Случай 3 | Оксфордские истории болезни в кардиологии
- Разделенный вид
Иконка Цитировать Цитировать
Разрешения
- Делиться
- Твиттер
- Подробнее
Укажите
Раджендрам, Раджкумар, Джавед Эхтишам и Колин Форфар, «Случай 3», Оксфордские истории болезни в кардиологии , Оксфордские истории болезни (
Оксфорд, 2011; онлайн-издание, Oxford Academic, 1 ноября 2012 г.), https:// doi.org/10.1093/med/9780199556786.003.0023, по состоянию на 1 мая 2023 г.
Выберите формат
Выберите format.
Закрыть
Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicОксфордские истории болезни в кардиологииОксфордские истории болезни Сердечно-сосудистая медицинаOxford Medicine OnlineBooksJournals Мобильный телефон Введите поисковый запрос
Закрыть
Фильтр поиска панели навигации Oxford AcademicОксфордские истории болезни в кардиологииОксфордские истории болезни Сердечно-сосудистая медицинаOxford Medicine OnlineBooksJournals Введите поисковый запрос
Advanced Search
Abstract
74-летний мужчина был госпитализирован для планового стентирования стеноза левой общей бедренной артерии (ОФА) под общей анестезией.
Предмет
Сердечно-сосудистые заболевания
Серия
Оксфордские истории болезни
Коллекция: Оксфордская медицина онлайн
Отказ от ответственности
Издательство Оксфордского университета не делает заявлений, явных или подразумеваемых, о том, что дозировки лекарств, указанные в этой книге, верны.
Поэтому читатели должны всегда…
Более
Издательство Оксфордского университета не делает заявлений, явных или подразумеваемых, о том, что дозировки лекарств, указанные в этой книге, верны.
Поэтому читатели должны всегда проверять информацию о продукте и клинических процедурах с самой последней опубликованной информацией о продукте и таблицами данных.
74-летний мужчина поступил для планового стентирования стеноза левой общей бедренной артерии (ОФА) под общей анестезией. Сопутствующие заболевания включали лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемию и сахарный диабет II типа.
4 года назад перенес ишемический инсульт, а 2 года назад ему поставили диагноз доброкачественная гипертрофия предстательной железы и почечная недостаточность. Ультразвуковое исследование почек и магнитно-резонансная томография (МРТ) показали почки нормального размера с легким или умеренным двусторонним стенозом почечных артерий и кальцифицированным дистальным отделом аорты.
Текущие лекарства состояли из аспирина, клопидогреля, бисопролола, симвастатина, метформина, инсулина, лозартана и доксазозина. По рекомендации бригады сосудистых хирургов прием клопидогреля был прекращен за 10 дней до госпитализации, а метформина — за 2 дня до госпитализации.
При стенозе левой ЦБА выполнено стентирование комбинированным открытым и эндоваскулярным доступом. Осложнений во время этой процедуры не было, но через 3 дня у него развился инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). Начато внутривенное введение нефракционированного гепарина, а через 2 дня выполнена коронароангиография с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. отчет; рис. 3.1).
Рис. 3.1
Открыть в новой вкладкеСкачать слайд
Отчет о коронарографии и процедуре ЧКВ.
На следующий день диурез пациента составил менее 200 мл за 24 часа (креатинин 230 мкмоль/л). Лозартан и метформин были отменены. Анализ мочи с помощью тест-полосок выявил кровь + и белок ++, но микроскопия мочи исключила эритроцитарные цилиндры. Натрий в моче 90 ммоль/л. Иммунологические исследования отрицательные. Несмотря на поддерживающую терапию, функция почек продолжала ухудшаться. На 7-е сутки после операции у больного была анурия (креатинин 550 мкмоль/л). В течение всего послеоперационного периода сердечно-сосудистые и абдоминальные исследования были без особенностей, а периферический пульс оставался сохранным.
Вопросы
1.
Каковы стадии ХБП по KDOQI? Что такое стадия 2?
2.
Как оценивается функция почек при ХБП?
3.
Как диагностируется острая почечная недостаточность? Каковы критерии RIFLE?
4.
Каков дифференциальный диагноз почечной недостаточности и какой диагноз наиболее вероятен?
5.
Каковы факторы риска контраст-индуцированной нефропатии (КИН)?
6.
Каков патогенез ЦИН и как его предотвратить?
Ответы
Покажи ответ Скрыть ответ
1)
Пять стадий KDOQI при ХБП основаны на скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую можно либо измерить, либо оценить (рСКФ; см. ответ на вопрос 2). Определения каждого этапа приведены в таблице 3.1. Обратите внимание, что ХБП стадии 2 часто диагностируется неправильно, если основывается на рСКФ, а не на измеренных значениях. Когда функция почек близка к нормальной, расчеты рСКФ дают ложно заниженные значения СКФ.
2)
Как оценивается функция почек при ХБП?
При ХБП оценки СКФ, стандартизированные по площади поверхности тела, более репрезентативны для функции почек, чем измерения креатинина сыворотки или диуреза.
Скорость клубочковой фильтрации можно оценить с помощью уравнений, которые учитывают несколько переменных (например, возраст, пол, расу и размер) в дополнение к креатинину сыворотки. Уравнения Кокрофта-Голта и модификации диеты при исследовании почечной недостаточности (MDRD) (см. уравнения 1 и 2) являются наиболее полезными для взрослых. Поскольку эти уравнения были первоначально проверены на людях молодого и среднего возраста, могут быть расхождения между этими оценками и фактически измеренной СКФ у пожилых людей. В частности, уравнение MDRD имеет тенденцию к завышению, а уравнение Кокрофта-Голта к занижению функции почек у лиц старше 65 лет. Кроме того, использование сбора мочи для измерения клиренса креатинина часто является неточным, так как сбор обычно неполный. В данном случае исходная рСКФ составила 61 мл/мин/1,73 м 9 .0126 2
Уравнение 1: уравнение исследования MDRD для рСКФ
♂ рСКФ (мл/мин/1,73 м2)=186×(креатинин×0,0113)−1,154×(возраст)−0,203
9 0007 ♁ рСКФ (мл /мин/1,73 м2)=186×(креатинин×0,0113)−1,154×(возраст)−0,203×0,742Уравнение 2: Уравнение Кокрофта-Голта для рСКФ
рСКФ=(140-возраст)× масса (в килограммах) × [0,85 для женщин] 72 × креатинин сыворотки (в мг/дл)
3)
Как диагностируется острая почечная недостаточность? Каковы критерии RIFLE?
Острая почечная недостаточность (ОПН) диагностируется после быстрого и значительного повышения уровня креатинина в сыворотке крови, что обычно связано со снижением диуреза.
Чтобы поставить диагноз, для сравнения полезны предыдущие измерения креатинина в сыворотке, особенно у пациентов с ХБП, у которых исходный уровень креатинина уже повышен. Критерии RIFLE утверждены для диагностики ОРЛ и представлены в таблице 3.2.
4)
Какова дифференциальная диагностика его почечной недостаточности и какая наиболее вероятный?
Острая почечная недостаточность обычно является вторичной по отношению к сочетанию преренальных, почечных или обструктивных постренальных инсультов. В этом случае следует заподозрить гиповолемию, послеоперационное кровотечение или расслоение аорты, но это маловероятно, если пациент гемодинамически стабилен и все периферические пульсы в норме. После длительных операций может развиться рабдомиолиз, поэтому следует проверять сывороточную креатинкиназу (КК). Обструкцию следует исключить с помощью УЗИ почек. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов может использоваться для выявления тромбоэмболических или реноваскулярных заболеваний.
В этом случае исследование брюшной полости исключило задержку мочи. УЗИ почек исключило гидронефроз и подтвердило, что мочевой пузырь был пуст, но в остальном показало те же результаты, что и до этой презентации. Натрий в моче (90 ммоль/л) свидетельствовал о том, что острый тубулярный некроз (ОТН) был более вероятным, чем преренальная причина почечной недостаточности. Был вставлен мочевой катетер для контроля жидкости.
Синдром холестериновой эмболизации из-за разрыва атероматозной бляшки может осложнить эндоваскулярные процедуры. Это может быть трудно диагностировать, поскольку обычно оно проявляется через 1–4 недели после вмешательства. Однако эта задержка в начале почечной недостаточности и обычное последующее прогрессирующее ухудшение почечной функции может помочь отличить холестериновую эмболию от контрастной нефропатии.
Другие диагностические признаки включают кожную сыпь, повышенную скорость оседания эритроцитов, гипокомплементемию и умеренную протеинурию с гематурией или без нее. Диагноз может быть подтвержден биопсией кожи, мышц, почек или любых других пораженных органов.
Внутривенное контрастирование (250 мл Omnipaque ™ 350) вводили во время коронарной ангиографии (рис. 3.1) и стентирования стеноза CFA (40 мл Omnipaque ™ 900 30 350). Внутривенное контрастирование нефротоксично. Однако ЦИН является диагнозом исключения. Несмотря на то, что блокада ангиотензиновых рецепторов и снижение почечной перфузии после инфаркта миокарда могли внести свой вклад, CIN является наиболее вероятной причиной ОРЛ в данном случае.
Контраст-индуцированная нефропатия является серьезным и потенциально опасным для жизни некоронарным осложнением катетеризации сердца. Классически почечная дисфункция достигает пика примерно на 3-й день и достигает исходного уровня у большинства к 10-му дню.
Только у меньшинства пациентов сохраняется персистирующая почечная недостаточность, хотя потребность в гемофильтрации или диализе в острой фазе является плохим прогностическим признаком.
5)
Каковы факторы риска CIN?
Контраст-индуцированная нефропатия определяется как повышение уровня креатинина в сыворотке (>25% или >44 мкмоль/л) в течение 48 часов после введения контраста. Наиболее важные факторы риска CIN перечислены на рис. 3.2. Примечательно, что в этом случае могла также способствовать послеоперационная анемия, поскольку низкий гематокрит предрасполагает к КИН.
У пациентов с прогрессирующей ХБП частота CIN превышает 50%. Факторы риска суммируются. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью частота CIN составляет 5–10%. Однако, если у пациента также имеется сахарный диабет, заболеваемость возрастает до 10–40%. Заболеваемость у пациентов без факторов риска незначительна. Доступны простые инструменты оценки рисков (см.
раздел «Дополнительная литература» ниже).
6)
Каков патогенез ЦИН и как его предотвратить?
Считается, что контраст-индуцированная нефропатия возникает из-за комбинации индуцированного контрастом снижения или перераспределения почечного кровотока и прямого повреждения почечных канальцев, опосредованного свободными радикалами. Он поражает 3% пациентов после чрескожного коронарного вмешательства, приводя к увеличению внутрибольничной смертности на 20% и увеличению смертности на 30% через 5 лет. Однако его можно предотвратить, если выявить пациентов с высоким риском и провести профилактическое лечение. Увеличение объема перед процедурой, предварительная обработка N-ацетилцистеином (NAC) и сокращение использования высокоосмолярных контрастных веществ могут улучшить результаты.
Доказательства профилактики CIN путем увеличения объема с помощью внутривенного изотонического раствора основаны на моделях животных и клинических испытаниях. Добавление форсированного диуреза не улучшает исходы, равно как и пероральная гидратация сама по себе.
Использование внутривенного изотонического бикарбоната натрия может принести дополнительную пользу за счет увеличения рН мозгового вещества почек или сведения к минимуму повреждения канальцев, вызванного активными формами кислорода.
N-ацетилцистеин используется для профилактики CIN благодаря его антиоксидантным свойствам. Предварительное лечение пероральным или внутривенным NAC (600 мг два раза в день в течение 2 дней) и восполнение объема приводит к снижению относительного риска на 56%.
Ионные и неионные контрастные вещества различаются по своей осмоляльности. Обычные ионные контрастные вещества имеют значительно более высокую осмоляльность (1500 мОсм/кг), чем неионогенные соединения (600–800 мОсм/кг), которые все еще являются гиперосмолярными по отношению к плазме (280–300 мОсм/кг). Низкоосмолярные (неионогенные) контрастные вещества (например, Омнипак) менее нефротоксичны у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Доступны новые мультимерные изоосмолярные (290 мОсм/кг) рентгеноконтрастные вещества (Visipaque).
Хотя у пациентов с низким риском нет дополнительных преимуществ по сравнению с низкоосмолярными препаратами, у пациентов с ХБП могут быть преимущества.
Оценку риска КИН и использование проверенных профилактических мер следует рассматривать для всех пациентов, которым проводится коронарография (рис. 3.2). Если CIN развивается, руководство обычно оказывает поддержку.
В данном случае пациент был направлен в реанимацию, когда у него развилась анурия. Начата гемофильтрация. Больная оставалась анурической в течение 3 дней. Диурез возобновился на 10-е сутки после операции. Гемофильтрация была прекращена, и больной был выписан из реанимации обратно в кардиологическое отделение. Уровень креатинина постепенно улучшался и составлял 130 мкмоль/л при выписке домой через 5 дней. Клопидогрел, метформин и лозартан были возобновлены.
Таблица 3.1
Стадии KDOQI хронической болезни почек. Диагноз ХБП требует двух оценок СКФ с интервалом ≥90 дней
Стадия
. | СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) . | Определение . |
|---|---|---|
1 | >90 | Заболевания почек с нормальной функцией почек | 2 | 60–89 | Заболевание почек с легким нарушением функции почек |
3 A/B 9022 5 | 45–59/30–44 | Умеренное нарушение функции почек |
4 | 15–29 | Тяжелое нарушение функции почек |
<15 лет или на диализе | Терминальная стадия почечной недостаточности |
| Стадия . | СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) . | Определение . |
|---|---|---|
1 | >90 | Заболевания почек с нормальной функцией почек | 2 | 60–89 | Заболевание почек с легким нарушением функции почек |
3 A/B | 45–59/30–44 | Умеренное нарушение функции почек | 902 18
4 | 15–29 | Тяжелая почечная недостаточность функция |
5 | <15 лет или на диализе | Терминальная стадия почечной недостаточности |
Открыть в новой вкладке
Таблица 3.
2
Критерии RIFLE для диагностики острой почечной недостаточности
| Критерии RIFLE . | Определение . |
|---|---|
Риск | Повышение уровня креатинина в сыворотке (однократное показание >1,5 × исходный уровень) или диурез <0,5 мл/кг на 6 часов |
Травмы | Повышение уровня креатинина (однократное показание >2 × исходный уровень) или диурез <0,5 мл/кг за 12 часов |
Неудача | 9000 7 Повышенный креатинин (однократное показание >3 × исходный уровень) или креатинин сыворотки >355 мкмоль/л (с повышением >44) или диурез <0,3 мл/кг за 24 часа |
Потеря | Постоянный ARF или потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) более 4 недель |
Терминальная стадия | Полная потеря функции почек (необходимость ЗПТ) более 3 месяцев 9 0010 |
ВИНТОВКА критерии
. | Определение . |
|---|---|
Риск | Повышение креатинина сыворотки (однократное показание >1,5 × исходный уровень) или диурез <0,5 мл/кг за 6 часов |
Травма | Повышение креатинина (однократное показание >2 × исходный уровень) 900 10 или диурез <0,5 мл/кг за 12 часов |
Отказ | Повышенный креатинин (однократное показание >3 × исходный уровень) или креатинин сыворотки >355 мкмоль/л (при >44) или диурез <0,3 мл /кг за 24 часа |
Потеря | Персистирующая ОПН или необходимость заместительной почечной терапии (ЗПТ) более 4 недель | 902 18
Терминальная стадия | Полная потеря функции почек (необходимость ЗПТ) более 3 месяцев |
Открыть в новой вкладке
Рис.
3.2
Открыть в новой вкладкеСкачать слайд
Стратификация риска и профилактика КИН у пациентов, перенесших коронарографию. Почечная недостаточность для стратификации риска определяется как рСКФ <60 мл/мин и >30 мл/мин. У пациентов с рСКФ <30 мл/мин рекомендуется связаться с бригадой нефрологов до катетеризации сердца.
Дополнительная литература
Мехран
Р., Аймонг Э.Д., Никольский Э., Ласич З., Якову И., Фахи М., Минц Г.С., Лански А.Дж., Мозес Дж.В., Стоун Г.В., Леон М.Б., Дангас Г. (
2004
900 28 ).Простая шкала риска для прогнозирования контраст-индуцированной нефропатии после чрескожного коронарного вмешательства: разработка и начальная валидация.
J Am Coll Cardiol
; 44 : 1393–1399.
Маккалоу
PA (
2008
).