Категории: Разное.

40 41: Сура 40. Прощающий, 41-й аят.

 Комментировать

Содержание

Упражнения для проверки быстроты и ловкости (Упр. №40,41,42,51,57,57а,58)

Рассчитать оценку Выбрать другую таблицу

Баллы

Упр-е

№ 40

бег на 60 м

Упр-е

№ 41

бег на 100 м

Упр-е

№ 42

челночный

бег 10х10 м

Упр-е

№ 57

плавание на 100м вольным

стилем

Упр-е

№ 57 (а)

плавание на 50 м вольным

стилем

Упр-е

№ 58

плавание

на 100 м

способом брасс

Упр-е

№ 51

тройной прыжок

с места

сссмин, смин, смин, ссм.

100

7,3

11,8

24,0

1,00

30,0

1,16

850

99

—

—

24,1

1,01

30,3

1,17

844

98

7,4

11,9

24,2

1,02

30,6

1,18

837

97

—

—

24,3

1,03

30,9

1,19

830

96

7,5

12,0

24,4

1,04

31,2

1,20

827

95

—

—

24,5

1,05

31,5

1,21

823

94

—

12,1

24,6

1,06

31,8

1,22

820

93

7,6

—

24,7

1,07

32,1

1,23

815

92

—

12,2

24,8

1,08

32,4

1,24

810

91

—

—

24,9

1,09

32,7

1,25

805

90

7,7

12,3

25,0

1,10

33,0

1,26

800

89

—

—

25,1

1,11

33,3

1,27

795

88

—

12. 4

25,2

1,12

33,6

1,28

790

87

—

—

25,3

1,13

33,9

1,29

785

86

7,8

12,5

25,4

1,14

34,2

1,30

780

85

—

—

25,5

1,15

34,5

1,31

775

84

—

12,6

25,6

1,16

34,8

1,32

770

83

—

—

25,7

1,17

35,1

1,33

765

82

—

12. 7

25,8

1,18

35,4

1,34

760

81

—

—

25,9

1,19

35,7

1,35

755

80

—

12,8

26,0

1,20

36,0

1,36

750

79

—

—

—

1,21

36,3

1,37

745

78

—

12. 9

—

1,22

36,6

1,38

740

77

7,9

—

26,1

1,23

36,9

1,39

735

76

—

13.0

—

1,24

37,2

1,40

730

75

—

—

—

1,25

37,5

1,41

724

74

—

13. 1

26,2

1,26

37,8

1,42

718

73

—

—

—

1,27

38,1

1,43

715

72

8,0

13.2

—

1,28

38,4

1,44

709

71

—

—

26,3

1,29

38,7

1,45

703

70

—

—

—

1,30

39,0

1,46

700

69

—

13. 3

—

1,31

39,3

1,47

694

68

—

—

26,4

1,32

39,6

1,48

688

67

—

—

—

1,33

39,9

1,49

682

66

8,1

13,4

—

1,34

40,2

1,50

676

65

—

—

26,5

1,35

40,5

1,51

670

64

—

—

—

1,36

40,8

1,52

664

63

—

13,5

—

1,37

41,1

1,53

658

62

—

—

26,6

1,38

41,4

1,54

653

61

—

—

—

1,39

41,7

1,55

646

60

8,2

13,6

—

1,40

42,0

1,56

640

59

—

—

26,7

1,41

42,3

1,57

637

58

—

—

—

1,42

42,6

1,58

634

57

—

13,7

—

1,43

42,9

1,59

631

56

—

—

26,8

1,44

43,2

2,00

628

55

—

—

—

1,45

43,5

2,01

625

54

8,3

13,8

—

1,46

43,8

2,02

622

53

—

—

26,9

1,47

44,1

2,03

619

52

—

—

—

1,48

44,4

2,04

616

51

—

13,9

—

1,49

44,7

2,05

613

50

—

—

27,0

1,50

45,0

2,06

610

49

—

—

—

1,51

45,3

2,07

607

48

8,4

14. 0

—

1,52

45,6

2,08

604

47

—

—

27,1

1,53

45,9

2,09

601

46

—

14.1

—

1,54

46,2

2,10

598

45

—

—

—

1,55

46,5

2,11

595

44

8,5

14. 2

27,2

1,56

46,8

2,12

591

43

—

—

—

1,57

47,1

2,13

589

42

—

14.3

—

1,58

47,4

2,14

586

41

—

—

27,3

1,59

47,7

2,15

583

40

8,6

14,4

—

2,00

48,0

2,16

580

39

—

—

—

2,01

48,3

2,17

576

38

—

14,5

27,4

2,02

48,6

2,18

572

37

—

—

—

2,03

48,9

2,19

568

36

8,7

14,6

—

2,04

49,2

2,20

564

35

—

—

27,5

2,06

49,5

2,22

560

34

—

14,7

—

2,08

49,8

2,24

556

33

—

—

—

2,10

50,1

2,26

552

32

8,8

14,8

27,6

2,12

50,4

2,28

548

31

—

14,9

—

2,14

50,7

2,30

544

I 30

8,9

15,0

—

2,16

51,0

2,32

540

29

—

15,1

27,7

2,18

51,3

2,34

536

II 28

9,0

15,2

—

2,20

51,6

2,36

533

27

—

15,3

—

2,22

51,9

2,38

530

26

9,1

15,4

27,8

2,24

52,2

2,40

526

25

9,2

15,6

—

2,26

52,5

2,42

523

III 24

9,3

15,8

—

2,28

52,8

2,44

520

23

9,4

16,0

27,9

2,30

53,1

2,46

514

IV 22

9,5

16,2

28,0

2,32

53,4

2,48

507

21

9,6

16,4

28,4

2,34

53,7

2,50

505

V 20

9,7

16,7

28,8

2,36

54,0

2,52

500

19

16,9

29,2

2,38

54,3

2,54

495

18

9,8

17,1

29,6

2,40

54,6

2,56

490

17

—

17,3

30,0

2,42

54,9

2,58

485

VI 16

9,9

17,5

30,4

2,44

55,2

3,00

480

15

10,0

17,6

30,8

2,46

55,5

3,02

475

14

10,1

17,7

31,2

2,48

55,8

3,04

470

13

10,2

17,8

31,6

2,50

56,1

3,06

465

VII 12

10,3

18,0

32,0

2,52

56,4

3,08

460

11

10,4

18,1

32,4

2,54

56,7

3,10

458

10

10,5

18,2

32,8

2,56

57,0

3,12

453

9

10,6

18,3

33,2

2,58

57,3

3,14

451

8

10,7

18,4

33,6

3,00

57,6

3,16

448

7

10,8

18,5

34,0

3,02

57,9

3,18

445

VIII 6

11,0

18,9

34,4

3,04

58,2

3,20

442

41 неделя беременности: ощущения, вес и развитие плода

ПредыдущаяСледующая

Наверное, на этой неделе вас может вывести из себя даже собственная тень, ведь запланированная дата родов уже наступила и даже прошла. Но не думайте, что у вас самая долгая беременность в мире — иногда малыш просто решает немного задержаться в комфортном животике мамы.

Точно в запланированную дату рожает менее 5% женщин — все остальные раньше или позже. Иногда не совсем ясно, в какой день был зачат ребенок, а некоторым малышам просто требуется для созревания немного больше времени, чем другим. Пусть сейчас вы не до конца верите в это, но ваша беременность закончится в течение этой недели, может быть, чуть позже.

Когда это наконец закончится?

Возможно, вы уже обсуждали с врачом возможность стимуляции родов. Обычно для этого необходимо внимательно проанализировать все факторы, включая ваше собственное самочувствие и состояние вашего ребенка. На 41-й неделе некоторых беременных настолько накрывает эмоциями, что врачи могут принять решение о стимуляции в интересах их психического здоровья. Другие женщины спокойно выбирают «подождать и посмотреть». Каждая будущая мама по-своему реагирует на переношенную беременность.

Физические изменения на 41 неделе беременности

  • На 41-й неделе беременности вам могут назначить дополнительные даты осмотра и диагностические процедуры. Возможно, вас отправят на КТГ (кардиотокографию) и на УЗИ, проверят расположение плаценты, количество амниотической жидкости и размеры ребенка. При переношенной беременности плацента функционирует уже не так эффективно, и важно проконтролировать ее работу.

  • Вас могут попросить вести учет движений и активности малыша. Если отмечается существенное изменение в его поведении, вам нужно будет сообщить об этом.

  • На этой неделе вы можете почувствовать давление на шейку матки — ощущение, которое трудно описать. Оно похоже на боль при цитологическом мазке, может появляться и исчезать в зависимости от того, насколько сильно давит головка малыша. Шейка матки сейчас созревает и истончается: во время активного периода родов она должна будет расшириться до 10 см, чтобы малыш смог выйти из матки.

  • У вас могут увеличиться вагинальные выделения, потому что клетки шейки матки вырабатывают особое белое и водянистое вещество. У некоторых женщин на этой неделе также могут появиться слизистые выделения — это не является истинным признаком родов, но означает, что что-то происходит. 

Эмоциональные изменения на 41 неделе беременности

  • Каждый приступ боли может означать, что ваша затянувшаяся беременность наконец-то подходит к концу! Даже ночь не дает передышки — вы ожидаете, что можете проснуться от родовых схваток. На 41-й неделе беременности очень тяжело сохранять спокойствие. Вдобавок ко всему, вы не можете строить планы на будущее, и, кажется, вся ваша жизнь сейчас завязана на одно важное событие.

  • На этой неделе вы имеете право чувствовать себя больше, чем просто немного расстроенной, взволнованной, обеспокоенной, напуганной и уставшей. Старайтесь больше отдыхать и не беритесь за дела, которые требуют слишком больших затрат энергии.

  • Попробуйте погрузиться в интересную книгу или начните смотреть сериал. Ищите занятия, которые помогут скоротать время и отвлечься от ожидания. Сходите в гости к друзьям или, что еще лучше, попросите их навестить вас. Сделайте что-нибудь утром, а затем позвольте себе отдохнуть. Постарайтесь придумать какие-то занятия, чтобы день не казался бесконечным.

  • Попробуйте представить себя во время родов — сильной женщиной, полностью отдающейся тому, чтобы родить ребенка. Несмотря на другие желания и чувства, сделайте главным приоритетом ваше собственное здоровье, а также здоровье и безопасность вашего ребенка. Доверьтесь медицинским работникам, которые будут рядом с вами.

  • На этой неделе вы можете видеть яркие, странные сны о ребенке. Вам может присниться, что он уже родился, но вы этого не поняли, или, что у малыша не тот пол, который вы ожидаете. Вы можете лечь уставшей и проснуться еще более разбитой. При переношенной беременности ваше воображение может вытворять странные штуки.

Что происходит с малышом на этой неделе беременности 

  • Большая часть первичного волосяного покрова и смазки пропала с кожи вашего малыша и теперь находится в его желудке и кишечнике. Эта «еда» вместе с желчью и омертвевшими клетками кожи формирует меконий — первородный кал крохи. Будьте готовы увидеть в подгузнике черную и липкую массу.

  • Вам может казаться, что ребенок буквально вот-вот выскочит из вас, особенно если это не первые ваши роды. Если бы все было так просто! Ваш малыш имеет все необходимое для жизни вне материнской утробы, но пока не готов дать сигнал на старт.

  • Сейчас ваш малыш хорошо развит, умеет дышать, есть, переваривать и удалять продукты переработки пищи из организма, плакать и сообщать о своих потребностях. 

Советы 41 недели

Если вы хотите попробовать стимулировать роды самостоятельно, вот несколько способов, которые могут сработать:

  • Считается, что можно добиться желаемого результата с помощью секса, потому что в мужской сперме содержатся простагландины, и они похожи на искусственные гормоны в составе геля, используемого для стимулирования родов.

  • Если у вас еще осталась энергия, отправляйтесь на продолжительную прогулку. Это поможет увеличить давление головки малыша на шейку матки, из-за чего она может начать истончаться и расширяться.

  • Попробуйте стимулировать соски — некоторые женщины находят это очень полезным в начале схваток. Если не хотите делать это самостоятельно, ваш партнер может заинтересоваться такой работой!

  • Живите простой жизнью и не начинайте больших дел.

ПредыдущаяСледующая

Булавы 41 см для художественной гимнастики

Просмотр

Тканевая обмотка PASTORELLI для булав (клейкая лента)

В наличии

630

Клейкая тканевая лента для дополнительного уплотнения между булавами при их вставлении она в другую. Тканевый скотч так же препятствует выскальзыванию булав из рук и способствует лучшему захвату булав при ловле.

В корзину

Просмотр

Булавы Индиго 41 см вставные

В наличии

1 200

Сочетание каучука и пластика позволяет контролировать силу отскока от ковра, что приближает данный снаряд к разряду топовых.

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott 41 см FIG для гимнастики

В наличии

10 000

Булавы для художественной гимнастики CHACOTT 41 см с новой маркировкой FIG. Изготовлены из комбинированных материалов (каучук + пластик), что обеспечивает в работе контролируемый отскок. Подходят для соревнований международного уровня.

В корзину

Просмотр

Булавы PASTORELLI двухцветные MASHA 40,5 см

В наличии

5 300

Булавы PASTORELLI сборные-двухцветные, модель MASHA, стандарт FIG

Длина 40,50 см

В корзину

Просмотр

Чехол для булав (тубус) Indigo

В наличии

350

Чехол для гимнастических булав в форме тубуса на молнии.

Подходит под булавы всех размеров от 36 до 46 см. Оснащён удобной ручкой для переноса.

В корзину

Просмотр

Чехол для булав сумка

В наличии

200

Чехол-сумочка для гимнастических булав всех размеров из полиэстера с цветным принтом и шнурком 

В корзину

Просмотр

Чехол-тубус для булав цвет Розовый

В наличии: 8

400

Розовый чехол для гимнастических булав в форме тубуса на молнии. Подходит под булавы всех размеров от 36 до 46 см. Оснащён удобной ручкой для переноса.

В корзину

Просмотр

Чехол-тубус для булав цвет Фиолетовый

В наличии: 6

400

Фиолетовый чехол для гимнастических булав в форме тубуса на молнии. Подходит под булавы всех размеров от 36 до 46 см.

Оснащён удобной ручкой для переноса.

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott длина 41 см Зелёный-Розовый (вставляющиеся)

В наличии: 1 пар

10 000

Булавы Chacott юниорские вставляющиеся цвет Зелёный-Розовый 443 для художественной гимнастики. Одобрены FIG

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott длина 41 см Лайм-Абрикос (вставляющиеся)

В наличии: 1

10 000

Булавы Chacott юниорские вставляющиеся цвет Лайм-Абрикос 383 для художественной гимнастики. Одобрены FIG

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott длина 41 см Розово-Фиолетовый (вставляющиеся)

В наличии: 1 пар

10 000

Булавы Chacott длина 41 см Розово-Фиолетовый вставляющиеся. Ручка из армированного полипропилена, головка — эластомер. Булавы сертифицированы Международной Федерацией гимнастики (FIG)

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott длина 41 см Розово-Желтые (вставляющиеся)

В наличии: 1 пар

10 000

Булавы Chacott (вставляющиеся)

длина 41 см

цвет: Розово-Желтые

стандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы Chacott длина 41 см Черный-Фиолетовый (вставляющиеся)

В наличии: 1 пар

10 000

Булавы Chacott (вставляющиеся)

длина 41 см

цвет: Черный-Фиолетовый

стандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы PASTORELLI длина 40,50 см Розово-Чёрный модель MASHA

В наличии: 1 пар

5 300

Булавы PASTORELLI для художественной гимнастики сборные, модель MASHA, длина 40,50 см, Розово-Черные.  

Стандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы PASTORELLI длина 40,50 см Чёрный-Коралловый модель MASHA

В наличии: 1 пар

5 300

Булавы PASTORELLI чёрно — кораллового цвета для художественной гимнастики сборные, модель MASHA, длина 40,50 см с маркировкой FIG

В корзину

Просмотр

Булавы PASTORELLI длина 40,50 см Оранжево-Фиолетовые модель MASHA

В наличии: 1 пар

5 300

Цвет: Оранжево-Фиолетовые

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Черный-Мятный сборные (вставляющиеся)

В наличии: 3 пар

1 200

Булавы длина 41 см цвет Черный-Мятный сборные (вставляющиеся)

Длина 41 см

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Розовый-Жёлтый сборные (вставляющиеся)

В наличии: 3 пар

1 200

Булавы длина 41 см цвет Розовый-Жёлтый сборные (вставляющиеся) 

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Лайм-Фиолетовый сборные (вставляющиеся)

В наличии: 6 пар

1 200

Булавы гимнастические длина 41 см цвет Лайм-Фиолетовый сборные (вставляющиеся) 

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Чёрный-Розовый сборные (вставляющиеся)

В наличии: 2 пар

1 200

Булавы сборные  вставляющиеся для тренировок художественной гимнастики длина 41 см.  Материал: каучук+пластик.

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Розово-Фиолетовый сборные (вставляющиеся)

В наличии: 4 пар

1 200

Булавы длина 41 см цвет Розово-Фиолетовый сборные (вставляющиеся) 

Длина 41 см

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

цвет Розово-Фиолетовый

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Розово-Мятный сборные (вставляющиеся)

В наличии: 4 пар

1 200

Булавы длина 41 см цвет Розово-Мятный сборные (вставляющиеся) 

Длина 41 см

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

В корзину

Просмотр

Булавы длина 41 см цвет Белый-Фиолетовый сборные (вставляющиеся)

В наличии: 2 пар

1 200

Булавы длина 41 см цвет Белый-Фиолетовый сборные (вставляющиеся)

Длина 41 см

Материал: каучук+пластик

Cтандарт FIG

цвет Белый-Фиолетовый

В корзину

Просмотр

Чехол-сумка для булав Dance

В наличии: 10

200

Чехол-сумочка для гимнастических булав всех размеров из полиэстера с цветным принтом «Dance» и силуэтом гимнастки

В корзину

Гимнастические булавы 40,5 и 41 см подходят для девочек 9-11 лет.  
Более точно определить необходимый размер поможет правило: вытяните руку вперёд ладонью вверх, положите сверху булаву. Если её длина примерно равна расстоянию от основания среднего пальца до середины бицепса, это ваш рабочий размер. 
Если начать работать булавами не по размеру, есть риск получить травму и отработать неверную технику.

Следует уточнить, что абсолютный размер предметов у производителей отличается. Например, для юниорок Pastorelli предлагает длину 40,5 см, а Chacott 41 см. 
Все предметы, представленные в нашем магазине изготовлены из комбинации каучука и пластика, что соответствует самым современным требованиям FIG.

Prius 40, 41 үнэ — Unegui.mn үнэгүй зарууд худалдаж авна, зарна б/у

Бүх байршил

Бүх байршил Улаанбаатар Архангай Баян-Өлгий Баянхонгор Булган Говь-Алтай Говьсүмбэр Дархан-Уул Дорноговь Дорнод Дундговь Завхан Орхон Өвөрхангай Өмнөговь Сүхбаатар Сэлэнгэ Төв Увс Ховд Хөвсгөл Хэнтий

Prius 40, 41

  • unegui.mn/media/style.png»> Хувцас хэрэглэл 10,817
    • Эмэгтэй хувцас 3,285
    • Эрэгтэй хувцас 1,005
    • Гутал, пүүз 4,655
    • Малгай, цүнх 1,008
    • Гоёл чимэглэл, бугуйн цаг 606
    • Ажлын хувцас 219
    • Бусад 39
  • unegui.mn/media/realty.png»> Үл хөдлөх 25,086
    • Үл хөдлөх зарна 16,974
    • Үл хөдлөх түрээслүүлнэ 8,112
  • Автомашин 21,723
    • Автомашин зарна 14,118
    • Ачааны машин, автобус, хүнд механизм 2,295
    • Авто түрээслүүлнэ 523
    • Мотоцикл, мопед 246
    • Авто дугуй, обуд 1,032
    • Авто сэлбэг, туслах хэрэгслүүд 3,509
  • unegui.mn/media/vac.png»> Ажлын зар 10,778
    • Авто үйлчилгээ, засвар 173
    • Аялал жуулчлал, зочид буудал 427
    • Банк, санхүү, нябо, нярав 348
    • Барилга, дэд бүтэц 1,458
    • Боловсрол, шинжлэх ухаан 318
    • Борлуулалт, худалдаа 1,660
    • Гоо сайхан, фитнес, спорт 179
    • Гүйцэтгэх удирдлага 12
    • Дизайн, урлаг, уран сайхан 80
    • Захиргаа, Хүний нөөц 136
    • Маркетинг, PR менежмент 61
    • МТ, харилцаа холбоо 115
    • Менежер, төлөөлөгч 52
    • Pесторан, кафе, паб 2,059
    • Сэтгүүлч, редактор (ХМХ) 11
    • Тээвэр, гааль, агуулах 418
    • Туслах ажилчин 379
    • Уул уурхай 89
    • Харуул хамгаалалт 643
    • ХАА, Байгаль экологи 105
    • Хууль, эрх зүй 15
    • Эрүүл мэнд, эм зүй 273
    • Үйлдвэрлэл 850
    • Үйлчилгээ 917
  • unegui.mn/media/kids.png»> Хүүхдийн бараа 3,917
    • Хүүхдийн хувцас 1,074
    • Хүүхдийн гутал 701
    • Хүүхдийн тэрэг 330
    • Хүүхдийн тавилга 422
    • Хүүхдийн тоглоом 669
    • Хүүхдийн машины суудал 171
    • Эрүүл мэнд, гоо сайхан, живх 85
    • Хүүхдийн хоол хүнс 41
    • Бүүвэйлэгч, хөлд оруулагч 100
    • Үүргэвч 134
    • Ванн, горшок 53
    • Хүүхдийн бусад бараа 137
  • unegui.mn/media/compu.png»> Компьютер сэлбэг хэрэгсэл 12,719
    • Суурин компьютер 1,048
    • Notebook 8,526
    • PS, XBox, Nintendo 408
    • Принтер, хувилагч, сканнер 243
    • Сэлбэг 1,080
    • iPad, tablet 456
    • Принтерийн хор, бичгийн цаас 175
    • Дагалдах хэрэгсэл 783
  • unegui.mn/media/tel2.png»> Утас, дугаар 6,569
    • Гар утас ба утаснууд 2,198
    • Гар утасны дугаар 3,664
    • Гар утасны сэлбэг 27
    • Ухаалаг цаг – Smart watch 275
    • Дагалдах хэрэгсэл 405
  • unegui.mn/media/electro.png»> Цахилгаан бараа 4,886
    • Фото, видео камер 359
    • ТВ, Аudio + Video 1,868
    • Гал тогооны цахилгаан бараа 1,462
    • Зуух, халаагуур 179
    • Угаалгын машин 434
    • Тоос сорогч, хивс угаагч, индүү 237
    • Агааржуулагч, сэнс 125
    • Оёдлын машин 170
    • Бусад 52
  • unegui.mn/media/furn.png»> Гэр ахуйн бараа 6,724
    • Абажур, гэрэл, чийдэн 285
    • Ариун цэврийн өрөөний хэрэглэл 151
    • Бөс бараа, торго 32
    • Гал тогооны хэрэгсэл, сав суулга 815
    • Гэрийн чимэглэл, тохижилт 439
    • Монгол гэр 243
    • Тавилга 3,961
    • Хивс, дорож, дэвсгэр 271
    • Хөшиг, цагаан хэрэглэл, хөнжил, дэр 449
    • Угаалга, цэвэрлэгээний хэрэгсэл 78
  • unegui.mn/media/build.png»> Төхөөрөмж, материал, түлш 5,493
    • Барилгын материал 2,112
    • Тоног төхөөрөмж, багаж хэрэгсэл 3,359
    • Түлээ, нүүрс, түлш 22
  • Амралт, спорт, хобби 3,347
    • Аяллын хэрэгсэл 492
    • Загас ан агнуур 32
    • Ном, бичиг хэрэгсэл 686
    • Пянз, кассет, CD, DVD 62
    • Спортын хэрэгсэл 578
    • Хөгжмийн зэмсэг 465
    • Цуглуулга 447
    • Удирдлагатай тоглоом 4
    • Унадаг дугуй, сэлбэг 554
    • Үзвэр, арга хэмжээ 0
    • Эрхийн бичиг, тасалбар 10
    • Бусад 17
  • unegui.mn/media/60_health_pBR0pfh.png»> Эрүүл мэнд, гоо сайхан, хүнс 989
    • Эрүүл мэнд 403
    • Гоо сайхан 453
    • Хүнс 133
  • Мал амьтан, ургамал 614
    • Мал амьтан 336
    • Түүхий эд, ноос 5
    • Ургамал, мод, цэцэг 236
    • Хөрс, бордоо, ургамал хамгаалал 36
    • Бусад 1
  • unegui.mn/media/business3.png»> Үйлчилгээ 18,069
    • Авто засвар 202
    • Амралт, сувилал 34
    • Аялал жуулчлал 88
    • Байгаль орчны үнэлгээ, нөхөн сэргээлт 78
    • Барилгын бүх ажил 3,959
    • Баярын худалдаа, үйлчилгээ 183
    • Бүх цэвэрлэгээ 248
    • Жолоочийн үйлчилгээ 114
    • Компани зарна 188
    • Компьютер, интернет 437
    • Мөнгө санхүү, зээл 24
    • Нүүлгэлт, тээвэр 787
    • ..»> Оёдол, хатгамал… 49
    • Орчуулга, бичих, шивэх 269
    • Хоол захиалга 27
    • Сургалт, курс 9,399
    • Тавилга, мужаан 299
    • Тайлан, төсөл 232
    • Түлхүүр, цоож засвар 222
    • Уран зураг, баримал, сийлбэр 38
    • Ургамал, мод тарих 52
    • Уул уурхайн, өрөмдлөгийн үйлчилгээ 50
    • Үсчин , гоо сайхан 29
    • Харуул, хамгаалалт 68
    • Хөрөнгө зуучлал, үнэлгээ 23
    • Хууль, эрх зүйн 101
    • Хүүхэд асрах 17
    • Хэвлэл, реклам, медиа 317
    • Цахилгаан бараа засвар 350
    • Эмнэлэг, эмчилгээ 86
    • Олсон, гээсэн баримт бичиг 46
    • Бусад 53
  • unegui.mn/media/60_free.png»> Үнэгүй өгнө 48

Toyota

    AcuraAudiBMWCadillacChevroletChryslerCitroënDaewooDaihatsuDodgeFiatFordGeelyGMCHondaHummerHyundaiInfinitiIsuzuJaguarJeepKenboKiaLand RoverLexusLincolnMazdaMercedes-BenzMGMINIMitsubishiNissanOpelОросPeugeotPorscheRenaultSaabSamsungSsangYongŠkodaSubaruSuzukiToyotaVolkswagenVolvoБусад

    Prius 40, 41

      4RunnerAllexAllionAlphardAltezzaAquaAurisAvalonbBBeltaBrevisCaldinaCamiCamryCarinaCelicaChaserC-HRCorollaCoronaCressidaCrestaCrownDuetEstimaFJ CruiserFielderFuncargoGaiaHarrierHighlanderHiaceHiluxIpsumIsisIstKlugerLand Cruiser 70Land Cruiser 77Land Cruiser 80Land Cruiser 100Land Cruiser 105Land Cruiser 200Land Cruiser 300Land Cruiser PradoMarkMega CruiserMR2NadiaNoahPassoPickupPlatzPremioPreviaPrius 10, 11Prius 20Prius 30Prius 40, 41Prius 50ProboxProgresRaumRactisRAV4RumionRunxRushSaiSequoiaSiennaSientaSpacioSpade PorteSprinterSucceedSupraTacomaTercelTownaceTundraVanVanguard VellfireVenzaVerossaVistaVitzVoltzVoxyWillWindomWishБусад

      Доод үнэ

        5 сая10 сая15 сая20 сая25 сая30 сая35 сая40 сая50 сая60 сая70 сая80 сая100 сая200 сая300 сая

        Дээд үнэ

          5 сая10 сая15 сая20 сая25 сая30 сая35 сая40 сая50 сая60 сая70 сая80 сая100 сая200 сая300 сая

          Нөхцөл

          • Дугаар авсан
          • Дугаар аваагүй
          • Шинэ

          Төрөл

          • Жийп
          • Суудлын тэрэг
          • Гэр бүлийн

          Хүрд

            ЗөвБуруу

            Хөтлөгч

            • Урдаа FWD
            • Хойноо RWD
            • Бүх дугуй 4WD

            Үйлдвэрлэсэн он Доод

              2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980

              Үйлдвэрлэсэн он Дээд

                2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980

                Орж ирсэн он Доод

                  2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980

                  Орж ирсэн он Дээд

                    2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980

                    Хөдөлгүүр

                    • Бензин
                    • Дизель
                    • Газ
                    • Хайбрид
                    • Цахилгаан

                    Хурдны хайрцаг

                      МеханикАвтомат

                      Явсан Доод

                        10 000 км. 25 000 км.50 000 км.75 000 км.100 000 км.125 000 км.150 000 км.200 000 км.250 000 км.300 000 км.

                        Явсан Дээд

                          10 000 км.25 000 км.50 000 км.75 000 км.100 000 км.125 000 км.150 000 км.200 000 км.250 000 км.300 000 км.

                          Лизинг

                          • Хувь лизингтэй
                          • Банкны лизингтэй
                          • Лизинггүй

                          Өнгө

                          • Шар
                          • Цэнхэр
                          • Хар
                          • Цагаан
                          • Хөх
                          • Саарал
                          • Хүрэн
                          • Ягаан
                          • Улаан
                          • Ногоон
                          • Улбар шар
                          • Бор
                          • Бусад

                          Солино

                            ТиймҮгүй

                            • Зургаар
                            • Жагсаалтаар

                            Огноогоор

                            Холбогдолтой Огноогоор Хямд нь эхэндээ Үнэтэй нь эхэндээ

                            Шинэчлэх

                            VIP зар

                            Toyota Prius 40, 41, 2011/2020

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            Toyota Prius 40, 41, 2012/2018

                            Гэр бүлийн Автомат

                            Онцгой зар

                          • org/Product»>

                            Toyota Prius 40, 41, 2013/2019

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            Өчигдөр 16:24, Улаанбаатар

                          • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            2022-09-20 12:35, Улаанбаатар

                          • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            2022-09-22 08:44, Улаанбаатар

                          • Toyota Prius 40, 41, 2011/2021

                            Гэр бүлийн Автомат

                            2022-09-21 08:34, Улаанбаатар

                          • org/Product»>

                            Toyota Prius 40, 41, 2013/2021

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            2022-09-20 11:54, Улаанбаатар

                          • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                            Суудлын тэрэг Автомат

                            2022-09-20 10:42, Улаанбаатар

                            • Энгийн зар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 21:33, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 21:23, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 20:57, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 20:39, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 20:21, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2020

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 20:16, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2014/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 20:13, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 19:35, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 19:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 19:01, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 18:54, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2018

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 18:11, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 18:10, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2014/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 17:54, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 17:54, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 17:31, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 17:20, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2021

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 17:08, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 17:00, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2014/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 15:11, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 15:09, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2011/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:58, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:18, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2015/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:15, Хэнтий

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2018

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:08, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2022/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2014/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2015/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2015/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2015/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 14:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 13:54, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 13:40, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2017

                              Гэр бүлийн Автомат

                              Өнөөдөр 13:38, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 13:33, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 13:33, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 13:33, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2021

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 13:22, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:40, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2018

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:31, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2020

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:30, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:09, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:08, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:06, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:05, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:03, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:03, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:02, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:01, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2012/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:01, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 12:00, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 11:59, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2013/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 11:58, Улаанбаатар

                            • Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 11:57, Улаанбаатар

                            • org/Product»>

                              Toyota Prius 40, 41, 2011/2022

                              Суудлын тэрэг Автомат

                              Өнөөдөр 11:56, Улаанбаатар

                            • 1
                            • 2
                            • 3
                            • 4
                            • 5
                            • …
                            • 12
                            • 13

                            Дараагийн зар

                            Шинэчлэх

                            AW60-40LE (42.

                            ..41 — AF13, AF17) Описание, Типовые болезни, Запчасти для ремонта, Цены.

                            Все АКПП

                             4-х ступенчатая компактная АКПП AW60-40LE (-41..42) была разработана Aisin Warner в 1995 году для переднеприводных авто (Suzuki, Opel, Daihatsu, Fiat) с двигателем до 1.6 л. После обкатки ее на редких Судзуки Эстима с 1998 года широко устанавливалась на множество автомобилей различных производителей.

                            Идентифицировать эту коробку кроме таблички на АКПП, можно также по алюминиевой крышке гидроблока (слева)

                            У нас это семейство автоматов чаще всего встречается а модификации AW60-41SN, (GM называет ее — AF17) Опель Астра, реже — Корса, Тигра и Судзуки с японских островов. По американской классификации (GM) AW60-40LE часто известна по имени General Motors — AF13. (список авто с этой акпп — ниже)

                            Позже (1998) когда немногочисленные «детские болезни» были излечены, вышла усиленная модификация — AW60-41SN, (AF17) под двигатели 1. 8 л. Этот автомат и дает основную статистику в ремонте.

                            За два года эксплуатации на Опель Астра модификация AF17 была окончательно доработана и с 2000 года ее стали устанавливать на многочисленные ДжиЭмовские авто по всему миру, требующих мощный, компактный и надежный 4-х скоростной автомат. Немцы используют ее в паре с 1.8 литровым двигателем для Опель Зафира.

                            А в 2000-м по многочисленным запросам автопроизводителей на еще более легкую АКПП для «малышей» с двигателем ок 1.2 л, Aisin Co было разработано поколение «суперлайт-АКПП» AW80-40. 

                            AW60-41SN с 2000 года как горячие пирожки расхватывается для всех бюджетных моделей Дэу-Шевроле, Судзуки, Фиат и многие др. (смотри таблицу ниже). Конструктивно AW60-4* «лайт»-семейство (1.3л -1.8л)  — уменьшенная копия старшего брата AW50-40.

                            В целом эта коробка конкурирует уже с европейскими роботами и азиатскими вариаторами, значительно превосходя их по ресурсу и цене ремонта и уступая им по габаритам и весу.

                            Особенности

                            Особенность AW60-41SN — наличие интеллектуальных функций. Например — так называемая «электронная автонейтраль» (с дополнительным 5-м соленоидом «Он-Офф» в гидроплите) — это когда на светофоре компьютер после 2-х секунд простоя на тормозе автоматически включает проскальзывание сцепления (Forward) и блокирует гидромуфту «бублика», уменьшая нагрев масла в этой масломешалке. Летом это позволяет экономить топливо, но зато быстрее съедает фрикцион гидротрансформатора и Форварда и «забивает мозги» этой едкой пульпой.

                            Кроме того в AF17 — соленоид LockUp 352425 — уже не электроклапан, как в AW60-40 (слева) , а электрорегулятор PWM (на фото гидроблока слева) и управляет принудительной блокировкой гидротрансформатора более интеллектуально и незаметно, с «проскальзыванием». Что тоже улучшает экономичность и разгонные характеристики, но несколько приближает время капремонта гидроблока и АКПП.

                            Кроме того введены еще другие интеллектуальные опции, работающие за водителя. В общем АКПП AF17 стала похожа на умную жену, которая предугадывает все желания мужа, что часто приводит к соблазну — испытать на прочность такую «уступчивую жену».

                            Замена масла и фильтра. Масло, применявшееся при запуске в серию 1995г. — минеральное, типа Дексрон III. Для частичной замены нужно около 4 л. Полная замена около 7.2-7.5 литров для разных авто. Проверка уровня и прозрачности масла производится с помощью щупа при рабочей температуре (+80°С).

                            Фильтр при замене масла не заменяется. Для доступа к фильтру нужно разобрать половину коробки. Заказывают фильтр только при капремонте- 352010.

                            Для возрастных автоматов мастера рекомендуют устанавливать внешний фильтр тонкой очистки — 100019. Магистральный магнитный фильтр помогает держать масло чистым и уменьшает износ узлов трения, бережет гидроблок и соленоиды и позволяет мониторить степень загрязнения коробки не снимая поддона. Подробнее — здесь.

                            Каждый производитель программировал работу гидроблока под свое масло. На многих машинах, выпущенных после 2000-го, уже использовали синтетическое масло, аналог «Тойота Т-IV».

                            А после 2005-2006 года производители авто начали переходить на синтетику типа «Тойота WS». Естественно, что настройки компьютеров и соленоидов в поздних модификациях учитывают характеристики синтетического масла и ранних версий масла, густого при низких температурах уже не любят. Но к качеству и уровню масла это семейство неприхотливо.

                            Масло хотя и считается несменяемым, после нескольких лет «жесткой» эксплуатации загрязняется фрикционной и металлической пылью и значительно влияет на работу гидроблока и отвод температуры от фрикционных накладок. Масло стоит менять не дожидаясь когда появятся болезни типа проскальзывания и толчков. Эксплуатация с нештатной работой АКПП и грязным маслом — ускоряет наступление «инвалидности». Самоизлечения болезней (как у кошек) наукой не было отмечено ни разу, хотя эта трансмиссия ходит неприлично долго без посещения «врача».

                             

                            Детали для переборки и капремонта.

                            Первым обычно вырабатывает свой ресурс фрикцион блокировки гидротрансформатора, о чем свидетельствуют протечки сальника гидротрансформатора-насоса 340070. Поэтому часто владельцы в целях экономии на первом этапе пытаются ограничиться просто заменой текущего сальника. На втором этапе экономии пытаются лечить автомат переборкой гидроблока с заменой прокладок (352320) и заменой соленоида и датчиков. 

                             

                            Для полного капремонта обычно кроме фильтра заказывают Комплект Прокладок (Оверолкит — универсальный для AF13-AF17), комплект фрикционов (для AF17 — 352003B). Остальное — после вскрытия, но обычно этого хватает для капремонта.

                            При вскрытии первым делом обращают внимание на фрикционы пакета Forward. При каждом ремонте обязательно ремонтируют гидротрансформатор и чистят гидроблок с соленоидами. Профилактическую чистку соленоидов умельцы делают сами различными хитрыми методами, что очень полезно для всех возрастных авто и отодвигает старость и немощность гидроблока.

                            Типичные ремонтные места АКПП

                            Подобрать ремкомплекты — нажми клавишу слева.

                             Изношенная блокировка гидротрансформатора требует ремонта после 200-300 ткм (зависит от манеры вождения), но может не проявлять себя значительно долго — 352001.

                            Ремкомплект прокладок и сальников. В 90% случаев —  неоригинальный ОверолКит АТОК, в который входят пластиковые шайбы-вошеры: №352002 . Реже заказывают Оверол от Пресижн.

                            Полный комплект фрикционов  -№352003. Это всегда неоригинал.

                            Иногда для переборки заказывают и комплект стальных дисков — 352004. 

                            Все эти ремкомплекты вместе составляют Мастеркит, который заказывают в половине случаев переборки этого неубиваемого автомата — 352007. Чаще Мастеркит заказывают для AF17. C ним также для полной переборки берут фильтр, тормозную ленту и комплект пластиковых шайб\подшипников (если их нет в Овероле).

                            После полной и внимательной переборки автоматы AF17/AF13 надежно ходят еще несколько лет.

                            Традиционно для Айсиновских коробок Ремкомплекты «Оверол Кит» выбирают чаще всего хорошо проверенный и недорогой неоригинал — АТОК №352002.

                            Ремкомплект Транстек заказывают редко из-за завышенной цены. Комплектация всех наборов примерно равнозначная.

                            Отдельно для чистки и переборки гидроблока без демонтажа автомата заказывают комплект прокладок гидроблока — 352320.

                            Одновременно с комплектом фрикционов (352003) почти всегда при переборке заказывается и универсальная Тормозная лента Реверс- №352022.

                            После того как горелое масло пропитало фриционные накладки, они начинают включать сцепление с заметными толчками или с проскальзываниями, что убивает поршни, фрикционы и саму ленту.

                            Почти в каждый капремонт возрастной коробки меняют комплект из 4-х пластиковых шайб опорных подшипников — №352200A,

                            Пластиковые «вошеры» — типичный расходник, который после 8-10 лет работы в среде перегретого масла рекомендовано менять. Пластик имеет свойство рассыпаться от перегревов и старости и попадать в самые «тонкие» места. 

                            Входят в состав некоторых Ремокомплектов прокладок и сальников.

                            В первую очередь обычно проверяют два пакета сцепления: — Форвард и пакет 3-4 (фрикционы —  352108 и стальные диски пакетов Форвард 352128) и пакета 3-4 — №352120, горят первыми.

                            Остальные фрикционы обычно выглядят неплохо и имеют остаточный ресурс. Проблема эта чаще всего проявлялась при регулярной эксплуатации на максимальных крутящих моментах, проще говоря — когда водитель часто использовал кик-даун с педалью газа в пол. Такая езда убивает заднюю крышку и барабан 550.

                            С этими расходниками часто сгорают и упорные диски. Если АКПП долго эксплуатировалась с горелыми стальными дисками, пережигая масло и наполняя масло клеевым слоем с сгоревших фрикционных накладок, то профессионалы меняют все фрикционы, пропитавшиеся таким горелым маслом. А с ними обязательно — тормозную ленту и фильтр.

                            Существует две системы классификации пакетов сцепления: немецкая (С1 — С3, В1…) — по типу работы пакета «Сцепление (С#\К#)-Торможение (B-brake)» и американская (Форвард, 3-4…) — по функциональности. Таблица для AW60-40 — справа

                            В случае сгорания фрикционов в этих двух пакетах рекомендуется проверить износ суппорта крышки — 352759 и внутренней поверхности барабана Форвард 352554.

                            Смену уплотнительных тефлоновых колец суппорта #181 (входят в Ремкомплект прокладок) здесь производят при каждой переборке автоматов. 

                            Из электрики можно отметить типичные проблемы гидроблоков — №352740. Гидравлические клапанные плиты приходится перебирать и чистить при каждом капремонте возрастной АКПП с заменой прокладок.(подробнее об болезнях гидроблоков).

                            Гидроблок для последних модификаций семейства — главный источник всех ранних болезней. Но не из-за того, что он стал хуже, а из-за того, что новые настройки компьютера стали позволять водителям выжимать из коробки все больше, фрикционы работают все жестче, в погоне за динамическими характеристиками конкурентов (ДСГ). Масло загрязняется быстрее. Из-за грязи и износа каналов и золотников они залипают, образуются перетоки между каналами, что приводит к букету проблем: 1- пониженному давлению в линии, 2- отсутствию блокировки ГДТ, проскальзывание фрикциона итд. 3 — сгоревшие пакеты сцепления С2, 3-4 , торможения В1… итд. 4 — толчки при переключении 2, 3-4 скоростей итд. 

                            Гидроблоки AW60-40/41SN успешно чистятся и ремонтируются — №352740-RP

                            Часто, когда чистка гидроблока не дает результатов, меняют выработавшие свой ресурс соленоиды.

                            В первую очередь меняют соленоиды «шифт» (переключения скоростей) № 352421A.

                            Быстро изнашивается соленоид блокировки гидротрансформатора — 352425.

                            Также с ними вместе меняется соленоид-электрорегулятор магистрального давления EPC/SLT  -352431.

                            Причиной досрочного износа называют длительную работу в грязном перегретом масле с изношенной блокировкой гидротрансформатора, подробнее.

                            Все это — типичный максимальный набор расходников для планового капитального ремонта этой очень надежной коробки. Если вовремя отремонтировать гидротрансформатор, не дожидаясь износа втулок и шестерен всухую, то этот автомат пройдет еще не одну сотню тысяч до следующего капремонта.


                             

                             От времени и перегрева вырабатыватся ресурс у датчиков\сенсоров входных и выходных оборотов: — №352436А и 352438А.

                            После совсем больших пробегов у водителей, которые любят выжимать максимум из своей машины первым слабым звеном «железа» становится — Планетарный Ряд, №352584.

                            Для ремонта гидроблока Соннакс выпустил ZIP-набор. (#352741AK). Все известные проблемы последних гидроблоков AW60-40/41SN хорошо описаны на страничке Соннакс.

                            Гидроблок служит довольно долго, но агрессивные разгоны и езда с изношенными фрикционами муфт может приблизить срок его замены. Окончательный диагноз для гидроблоков после 2006 года можно установить только при демонтаже и плановой чистке. К сожалению, владельцы Опелей обычно не сильно берегут трансмиссию.

                            Если чувствуется запах горелого масла, то чаще всего дело именно в пакете Forward и 3-4. Но стоит, конечно, и помнить о роли съеденного фрикциона блокировки гидротрансформатора. Он во второй половине своей жизни начинает особенно вредить и гидроблоку и самой акпп. Лучше держать фрикцион блокировки наполовину свежим, делая вовремя плановый ремонт бублика.

                            При длительной езде с изношенным бубликом иногда меняют масляный насос (352500).

                            А вообще, семейство АКПП AW60-40LE считается таким же неприхотливым, как и большинство 4-х ступок Aisin и после проверки и замены всех изношенных звеньев ходят еще долго и терпеливо к небрежному водителю.

                            Стоимость и наличие необходимых Вам позиций можно проверить в интернет-магазине, нажав номер на оранжевом фоне.

                            На каких авто устанавливалось это семейство АКПП:

                            Авто МодельГод выпускаСтрана сборки ДвигательМодельАльтернативное имя
                            OPEL/ GMASTRA00-09BEL DEU IND POL UKR UK4 SP FWDL4 1.4L 1.6LAF13AW60-40LE
                            OPEL/ GMASTRA00-10BEL DEU POL RUS ZAF UKR UK4 SP FWDL4 1.8LAF17AW60-41SN
                            OPEL/ GMCORSA00-09DEU PRT ESP UKR4 SP FWDL4 1.4LAF13AW60-40LE
                            OPEL/ GMTIGRA00ESP4 SP FWDL4 1.4LAF13AW60-40LE
                            OPEL/ GMZAFIRA00-05DEU4 SP FWDL4 1. 8LAF17AW60-41SN
                            SATURNASTRA08-09BEL4 SP FWDL4 1.8LAF17AW60-41SN
                            SUZUKIAERIO02-07IDN JPN4 SP F/AWDL4 1.5L AF13AW60-40LE
                            SUZUKIAERIO01-07JPN4 SP FWDL4 1.6L 1.8LAF17AW60-41SN
                            SUZUKIAPV04-..IDN 4 SP FWDL4 1.5L 1.6LAF13AW60-40LE
                            SUZUKICULTUS00-03JPN4 SP FWDL4 1.5L 1.8LAF13AW60-40LE
                            SUZUKIESTEEM95-02PHL4 SP FWDL4 1.6LAF13AW60-40LE
                            SUZUKILIANA05-..CHN PAK4 SP FWDL4 1.6L 1.8LAF17 
                            SUZUKISWIFT05-. .CHN4 SP FWDL4 1.3L 1.5LAF13 
                            SUZUKISX406-..CHN JPN4 SP FWDL4 1.5L 1.6L 1.8LAF13 
                            BUICKEXCELLE06-09TWN4 SP FWDL4 1.6L60-41SN 
                            BUICKSAIL03-05CHN4 SP FWDL4 1.6L60-41SN 
                            CADILLACB30110-..CHN4 SP FWDL4 1.3L 1.5L60-40LE 
                            CADILLACBENBEN06-..CHN4 SP FWDL4 1.3L60-40LE 
                            CHEVROLET /GAMAVEO05-08MEX4 SP FWDL4 1.4L 1.6L60-41SN 
                            CHEVROLET /GAMAVEO07-..EGY MEX4 SP FWDL4 1. 5L 1.6L60-40LE 
                            CHEVROLET /GAMCASSIA00-02PHL4 SP FWDL4 1.6L60-41SN 
                            CHEVROLET /GAMCRUZE01-05JPN4 SP FWDL4 1.5L60-40LE 
                            CHEVROLET /GAMCRUZE10-..VNM4 SP FWDL4 1.6L60-41SN 
                            CHEVROLET /GAMLOVE06-..CHN4 SP FWDL4 1.2L 1.4L 1.6L60-41SN 
                            CHEVROLET /GAMMONZA00-03MEX4 SP FWDL4 1.6L 60-40LE 
                            CHEVROLET /GAMOPTRA03-..THA4 SP FWDL4 1.6L 60-40LE 
                            CHEVROLET /GAMSAIL05-07CHN4 SP FWDL4 1.6L 60-41SN 
                            CHEVROLET /GAMZAFIRA00-05THA4 SP FWDL4 1. 8L60-41SN 
                            DAEWOO/ CHEVROLET NUBIRA00-05EGY POL RUS UKR4 SP FWDL4 1.6L60-40LE 
                            DAIHATSUCHARADE00-02MYA PHL4 SP F/AWDL3 1.0L60-40LE 
                            FIAT500/500 CABRIO11MEX4 SP FWDL4 1.4L60-40LE 
                            FIATBRAVA00-02ITA TUR4 SP FWDL4 1.6L60-40LE 
                            FIATBRAVO00-01ITA4 SP FWDL4 1.6L60-40LE 
                            FIATSEDICI09-10CHN4 SP FWDL4 1.6L60-40LE 
                            LANDWINDB102 HB/B103 NB11CHN4 SP FWDL4 1.3L60-40LE 
                            PONTIACG308-10MEX4 SP FWDL4 1. 6L60-40LE 

                            Примерный ассортимент запчастей для ремонта этой АКПП

                            Актуальную цену и наличие — можно узнать, нажав номер детали.

                            Полное наименованиеКод, узнать наличие\цену
                            Дефектовка и ремонт гидротрансформатора АКПП AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) (перед отправкой обязательно слить масло и закрыть кляпом горлышко)352001
                            Комплект Прокладок и Сальников с 4-мя пластиковыми шайбами, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17), FWD 1993-up (Ремкомплект\ Оверол кит\ Overhaul Kit)352002
                            Комплект Прокладок и Сальников с 4-мя пластиковыми шайбами, AW60-40LE/42LE(AF-13)/AW60-41SN(AF-17) FWD 1995-04 (K79900E) (Ремкомплект\ Оверол кит\ Overhaul Kit)352002
                            Комплект Фрикционов, AW60-40LE/42LE(AF13) FWD 1995-up352003A
                            Комплект Фрикционов, AW60-41SN(AF17)  1998-up352003B
                            Комплект Фрикционов, AW60-41SN(AF17)  1998-up352003B
                            Комплект Стальных дисков, AW60-40LE/42LE(AF13) FWD 1995-Up352004A
                            Комплект Стальных дисков, AW60-41SN(AF17) 1998-Up352004B
                            Мастеркит AW60-41SN(AF17) FWD Opel 1998-up (Комплект прокладок и сальников, всех фрикционов и сталей) Master Kit, состоит из комплектов 352002-AT + 352003B-LN + 352004B352007A
                            Мастеркит AW60-41SN(AF17) FWD Opel 1998-up (Комплект прокладок и сальников, всех фрикционов и сталей) Master Kit, состоит из 352002 + 352003B + 352004B352007A
                            Мастеркит AW60-41SN(AF17) FWD Opel 1998-up (Комплект прокладок и сальников , всех фрикционов и сталей) Master Kit, состоит из комплектов 352002-TK + 352003B-AL + 352004B352007A
                            Мастеркит AW60-40LE/42LE (AF13) 1998-up (Комплект прокладок и сальников, всех фрикционов и сталей) Master Kit (фрикционы реверс диаметром 126мм), состоит из комплектов 352002-PR + 352003A-AL + 352004A352007B
                            Фильтр, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) 1993-up352010
                            Лента тормозная шириной 30мм, под диаметр барабана 143мм, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) 1993-up352022
                            Сальник/манжета, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17)  [54,3х33,5х13,5] (входит в состав ремкомплекта прокладок и сальников)  Axle LH/RH, 1993-up352076A
                            Фрикционный Диск с насечками AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) 3-4 (С0) [51Tx1,7×142] 352108A
                            Фрикционный Диск без насечек, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Forward Clutch/3-4 (С1/С0) [51Tx1,7×142] 1993-up352108
                            Фрикционный Диск без насечек AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Forward Clutch/3-4 (С1/С0) [51Tx1,7×142] (642-607A)352108
                            Фрикционный Диск AW60-40LE/42LE(AF13) Reverse Clutch(C2) (44Tx126x1. 8) 1995-up352110A
                            Фрикционный Диск AW60-41SN (AF17)  Reverse Clutch(C2)  (44Tx1.8×133.3] 1998-up352110B
                            Фрикционный Диск AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Coast 1995-Up [44Tx1,7×126]352112
                            Фрикционный Диск AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Coast 1995-Up [44Tx1,7×126]352112
                            Стальной диск, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) 3-4 Clutch [36Tx1,80 x118.9] 1995-On352120A
                            Стальной диск, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) 3-4 Clutch [36Tx2.5×118.9] 1995-On352120
                            Стальной диск, (Forward Clutch) AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) [20Tx1,8×119] 1993-up352128
                            Стальной диск, AW60-41SN (AF17)  Reverse Clutch [15Tx1.8×104,1×133,3]352130B
                            Стальной диск, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Coast 1995-Up [16Tx1,8×104]352132
                            Диск Упорный, (3-4 Clutch) AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) [36Tx3,6×119] 1993-up352140A
                            Диск Упорный, (3-4 Clutch) AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) [36Tx3,9×119] 1993-up352140B
                            Диск Упорный, (Forward Clutch) AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) C1 [20Tx3,7×119] 1993-up352148
                            Диск Упорный, Pressure Plate, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Coast 1995-Up [16Tx4x104]352152D
                            Комплект компрессионных тефлоновых колец из 12шт, входят в ремкомплект. AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Sealing Ring Kit352199K
                            Комплект пластиковых шайб (опорных подшипников скольжения), из 4-х штук, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17)1993-up352200A
                            Подшипник корпуса двухрядный, Ball Bearing, AW60-40LE/41SN Drive Transfer Gear Support (Размер 90х49х36.5мм. Маркировка: FBD49-1g)352279
                            Кольцо Подшипника, Race, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Pinion Shaft To Bell Housing [41.8х17.5х4.9 мм]352280A
                            Комплект прокладок плиты управления(гидроблока), AW60-41SN(AF17)  (входят в ремкомплект …002)  1997-up352320AK
                            Комплект прокладок плиты управления(гидроблока), AW60-41SN(AF17)  (входят в ремкомплект …002)  1997-up352320AK
                            Соленоид-Электроклапан включения пакетов сцеплений (Шифт), AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17), Solenoid Shift352421A
                            Соленоид-Электроклапан нейтрали, AW60-41SN (AF17), Solenoid NEUTRAL CONTROL352423A
                            Соленоид-Электроклапан блокировки гидротрансформатора, AW60-40LE/42LE(AF13), Solenoid TCC/Converter Lock-Up, коричневый разъем на 1 контакт (не цилиндрической формы, на AW60-41 НЕ подходит)352425A
                            Соленоид- Электрорегулятор (EPC), AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17), Solenoid EPC (SLT) 1998-Up352431A
                            Датчик выходных оборотов, Sensor, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Output Speed output (Reads Off The Pinion Nut) (Grey)352436A
                            Датчик входных оборотов, Sensor, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) Turbine Shaft input (Reads Off The Forward Drum) (Black)352438A
                            Масляный насос в сборе Б\У, AW60-40LE/42LE (AF13)/ AW60-41SN(AF17) 352500A
                            Крышка корпуса АКПП задняя алюминевая на 10 болтов, Rear Cover, AW60-40LE/42LE(AF13)/AW60-41SN(AF17) (Cast 35143-60A010)352759

                             

                            ATPshop. ru — запчасти для ремонта АКПП всех легковых автомобилей

                            Мы работаем на рынке запчастей АКПП с 2006 года

                            Контакты

                            Телефоны:

                            +79858646580, +7(495)9793330, +7(985)1070888

                            Адрес:

                            Москва, ул. Смирновская, 25 корп.10 (БЦ «Смирновский) 
                            Самовывоз заказов:  Пн-Чт с 10:00 до 18:00, Пт — до 17:00 (обязательно резервирование деталей).

                            ICQ:

                            load time: 0,0649 s, source: cache

                            arrow_upward

                            Свод законов — Раздел 41 — Глава 10

                            Раздел 41 — Труд и занятость

                            ГЛАВА 10

                            Выплата заработной платы


                            РАЗДЕЛ 41-10-10. Определения.

                            Используемый в данной главе:

                            (1) «Работодатель» означает любое лицо, фирму, товарищество, ассоциацию, корпорацию, конкурсного управляющего или другое должностное лицо суда этого штата, штата или любого его политического подразделения, а также любого агент или офицер вышеперечисленных классов, нанимающий любое лицо в этом штате.

                            (2) «Заработная плата» означает все суммы, по которым вознаграждается выполненный труд, независимо от того, является ли сумма фиксированной или установленной на основе времени, задания, сдельной или комиссионной основе или на основе другого метода расчета суммы, и включает отпуск, праздник, и выплаты по отпуску по болезни, которые причитаются работнику в соответствии с любой политикой работодателя или трудовым договором. Средства, размещенные в пенсионных планах или планах распределения прибыли, не являются заработной платой, подпадающей под действие настоящей главы.

                            ИСТОРИЯ: Закон № 380 1986 г., раздел 1, вступ. от 21 апреля 19 г.86; Закон № 463 1990 г., раздел 1, вступивший в силу 7 мая 1990 г.

                            Действие поправки

                            Поправка 1990 г. удалена в подразделе (2) «и выходное пособие» после «отпуска по болезни».

                            РАЗДЕЛ 41-10-20. Применимость главы.

                            Эта глава применяется ко всем работодателям в Южной Каролине, за исключением того, что Раздел 41-10-30 не применяется к:

                            (1) работодателям, работающим в качестве домашней прислуги в частных домах.

                            (2) работодатели, нанимавшие менее пяти работников постоянно в течение предшествующих двенадцати месяцев.

                            ИСТОРИЯ: 1986 г. Закон № 380, раздел 1, вступивший в силу 21 апреля 1986 г.

                            РАЗДЕЛ 41-10-30. Уведомление работников о заработной плате и согласованных часах; требования к ведению документации; требование подробного отчета о валовой заработной плате и отчислениях за каждый период оплаты.

                            (A) Каждый работодатель должен уведомить каждого работника в письменной форме при приеме на работу о согласованных нормальных часах и заработной плате, времени и месте выплаты, а также отчислениях, которые будут производиться из заработной платы, включая выплаты по страховым программам. . Работодатель имеет возможность направить письменное уведомление, разместив условия на видном месте на рабочем месте или рядом с ним. Любые изменения настоящих условий должны быть сделаны в письменной форме не менее чем за семь календарных дней до их вступления в силу. Этот раздел не распространяется на повышение заработной платы.

                            (B) Каждый работодатель должен вести учет имен и адресов всех сотрудников, а также заработной платы, выплачиваемой каждый день выплаты жалованья, и отчислений, сделанных в течение трех лет.

                            (C) Каждый работодатель должен предоставить каждому работнику подробный отчет, показывающий его валовую заработную плату и вычеты, сделанные из его заработной платы за каждый платежный период.

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон № 463 1990 г., раздел 2, вступивший в силу 7 мая 1990 г.

                            Действие поправки

                            раздел не распространяется на повышение заработной платы», и добавлено «на три года» в конце подраздела (B).

                            РАЗДЕЛ 41-10-40. средство платежа; внесение заработной платы в кредит работника; запрет на вычеты без письменного уведомления; время и место оплаты.

                            (A) Каждый работодатель в штате должен выплачивать всю причитающуюся заработную плату в законных деньгах Соединенных Штатов или оборотным ордером или чеком, дата которого совпадает с днем ​​выплаты жалованья.

                            (B) Работодатель может депонировать всю причитающуюся работнику заработную плату в финансовом учреждении, которое ведет бизнес в штате и застраховано агентством федерального правительства. Когда заработная плата работника выплачивается депозитом в финансовом учреждении, ему должен быть предоставлен отчет о доходах и удержаниях. Любой план зарплатных депозитов, принятый работодателем, должен давать каждому работнику право как минимум на одно снятие средств по каждому депозиту без какой-либо платы за обслуживание.

                            (C) Работодатель не имеет права удерживать или переводить какую-либо часть заработной платы работника, за исключением случаев, когда это требуется или разрешено работодателю в соответствии с законом штата или федеральным законодательством, или если работодатель письменно уведомил работника о сумме и условиях выплаты вычеты в соответствии с требованиями подраздела (A) Раздела 41-10-30.

                            (D) Каждый работодатель в Штате должен выплачивать всю причитающуюся заработную плату во время и в месте, указанном в соответствии с требованиями подраздела (A) Раздела 41-10-30.

                            ИСТОРИЯ: 1986 Закон № 380, раздел 1, вступивший в силу 21 апреля 1986 г.

                            РАЗДЕЛ 41-10-50. Выплата заработной платы, причитающейся уволенным работникам.

                            Когда работодатель увольняет работника из фонда заработной платы по какой-либо причине, работодатель должен выплатить всю заработную плату, причитающуюся работнику, в течение сорока восьми часов с момента увольнения или до следующего дня выплаты заработной платы, который не может превышать тридцати дней.

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон 1990 г. № 463, раздел 3, вступивший в силу 7 мая 1990 г.

                            Действие поправки

                            Поправка 1990 г. заменила «Когда» на «Всякий раз» и удалила в конце «после направления письменного уведомления».

                            РАЗДЕЛ 41-10-60. Безусловная выплата причитающейся заработной платы.

                            В случае спора о заработной плате работодатель письменно уведомляет работника о сумме заработной платы, которую он признает подлежащей выплате, и выплачивает ее безоговорочно в сроки, установленные настоящей главой. Принятие работником платежа не означает освобождения от остатка его требования.

                            ИСТОРИЯ: 1986 г. Закон № 380, раздел 1, вступивший в силу 21 апреля 1986 г.

                            РАЗДЕЛ 41-10-70. Расследование предполагаемых нарушений; разрешение споров.

                            По письменной жалобе любого сотрудника о нарушении настоящей главы директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо может начать расследование предполагаемого нарушения. Если директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо установит, что нарушение имеет место, он приложит усилия для решения всех вопросов неформальными методами посредничества и примирения.

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон 1990 г. № 463, раздел 4, вступивший в силу 7 мая 1990 г.; Закон 1993 г. № 181 Раздел 977, вступивший в силу 1 февраля 1994 г. решать споры.

                            РАЗДЕЛ 41-10-80. Нарушения и штрафы; гражданские иски сотрудников; административный пересмотр гражданских наказаний.

                            (A) Любой работодатель, нарушивший положения Раздела 41-10-30, должен получить письменное предупреждение от директора Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенного им лица за первое нарушение и должен быть подвергнут административному наказанию. не более ста долларов за каждое последующее правонарушение.

                            (B) Любой работодатель, нарушающий положения Раздела 41-10-40, должен понести гражданский штраф в размере не более ста долларов за каждое нарушение. Каждая неуплата представляет собой отдельное правонарушение.

                            (C) В случае любой невыплаты заработной платы, причитающейся работнику в соответствии с требованиями Раздела 41-10-40 или 41-10-50, работник может взыскать в гражданском иске сумму, равную трехкратному полному размеру невыплаченная заработная плата, а также расходы и разумные гонорары адвокатов, которые могут быть разрешены судом. Любые гражданские иски о взыскании заработной платы должны быть возбуждены в течение трех лет после наступления срока выплаты заработной платы.

                            (D) Директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо должно обнародовать правила, устанавливающие процедуру административного пересмотра любого административного штрафа, наложенного Директором.

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон 1990 г. № 463, раздел 5, вступивший в силу 7 мая 1990 г.; Закон № 181 1993 г., раздел 977, вступивший в силу 1 февраля 1994 г.

                            Действие поправки

                            уголовная ответственность за невыплату заработной платы в течение десяти дней после требования.

                            Поправка 1993 г. заменила «Директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо» на «Уполномоченный по вопросам труда».

                            РАЗДЕЛ 41-10-90. Действия по взысканию штрафов; депозит собранных сумм.

                            В каждом случае, когда гражданско-правовой штраф, наложенный в соответствии с подразделом (A) или (B) Раздела 41-10-80, не уплачен в течение шестидесяти дней, Директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо должны подать иск против оцениваемого работодателя для взыскания штрафа. Любые собранные суммы должны быть переданы Государственному казначею для внесения в общий фонд штата.

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон № 181 1993 г., раздел 977, вступивший в силу 1 февраля 1994 г.

                            Действие поправки

                            Поправка 1993 г. заменила «директора Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенного им лица» на «уполномоченного по вопросам труда».

                            РАЗДЕЛ 41-10-100. Запрет на частные соглашения, которые противоречат главе.

                            Ни одно из положений настоящей главы не может быть нарушено или отменено частным соглашением.

                            ИСТОРИЯ: 1986 г. Закон № 380, раздел 1, вступивший в силу 21 апреля 1986 г.

                            РАЗДЕЛ 41-10-110. Право директора Департамента труда, лицензирования и регулирования вводить и проводить расследование.

                            Директор Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенное им лицо, его инспекторы, агенты или назначенные лица при надлежащем представлении полномочий владельцу, менеджеру или представителю работодателя могут войти в разумное время и получить право публично или в частном порядке задавать вопросы любому работодателю, владельцу, менеджеру или агенту и работникам работодателя, а также проверять, исследовать, воспроизводить или фотографировать учет рабочего времени или платежных ведомостей с целью определения того, соблюдаются ли положения настоящей главы. .

                            ИСТОРИЯ: Закон 1986 г. № 380, раздел 1, от 21 апреля 1986 г.; Закон № 181 1993 г., раздел 977, вступивший в силу 1 февраля 1994 г.

                            Действие поправки

                            Поправка 1993 г. заменила «директора Департамента труда, лицензирования и регулирования или назначенного им лица» на «уполномоченного по вопросам труда».

                            Детский острый гастроэнтерит, вызванный аденовирусом 40/41, в странах с низким и средним уровнем дохода

                            1. Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. Бремя и этиология диарейных заболеваний у младенцев и детей младшего возраста в развивающихся странах (Глобальное многоцентровое исследование кишечных инфекций, GEMS): проспективное исследование случай-контроль. Ланцет (Лондон, Англия). 2013;382(9888): 209–22. [PubMed] [Google Scholar]

                            2. Pinkerton R, Oria RB, Lima AA, et al. Диарея в раннем детстве предсказывает когнитивные задержки в более позднем детстве независимо от недоедания. Американский журнал тропической медицины и гигиены. 2016;95(5):1004–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            3. Взаимосвязь между ростом и болезнью, энтеропатогенами и рационом питания в первые 2 года жизни: результаты исследования когорты новорожденных MAL-ED. Глобальное здоровье BMJ. 2017;2(4):e000370. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            4. Лев Т Аденовирусная персистенция, реактивация и клиническое лечение. письма ФЭБС. 2019;593(24):3571–82. [PubMed] [Google Scholar]

                            5. Котлофф К.Л., Лосонский Г.А., Моррис Дж.Г. мл. и соавт. Кишечная аденовирусная инфекция и детская диарея: эпидемиологическое исследование в трех клинических условиях. Педиатрия. 1989;84(2):219–25. [PubMed] [Google Scholar]

                            6. Uhnoo I, Wadell G, Svensson L, Johansson ME. Значение кишечных аденовирусов 40 и 41 при остром гастроэнтерите у младенцев и детей раннего возраста. Журнал клинической микробиологии. 1984;20(3):365–72. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            7. Grimwood K, Carzino R, Barnes GL, Bishop RF. Пациенты с кишечным аденовирусным гастроэнтеритом, поступившие в австралийскую педиатрическую клиническую больницу с 1981 по 1992 год. Журнал клинической микробиологии. 1995;33(1):131–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            8.•. Афрад М.Х., Авзун Т., Хак Дж. и др. Выявление кишечных и некишечных аденовирусов у больных гастроэнтеритом, Бангладеш, 2012–2015 гг. Журнал медицинской вирусологии. 2018;90 (4): 677–84. [PubMed] [Google Scholar]
                            В этом когортном исследовании использовалась ранее существовавшая постоянно действующая система эпиднадзора за диареей, в рамках которой проводится комплексное тестирование на энтеропатогены 2 % всех пациентов, госпитализированных с гастроэнтеритом в Международном центре исследований диарейных заболеваний, Бангладеш (icddr,b). помочь определить эпидемиологию аденовирусных желудочно-кишечных инфекций в Дакке, Бангладеш. Работа поддерживает предыдущие отчеты о клинических проявлениях и эпидемиологии кишечных аденовирусных инфекций, включая важную роль типов 40/41 и частое выявление типов, отличных от 40/41, у пациентов с диареей.

                            9.••. Итурриза-Гомара М., Джере К.С., Хангерфорд Д. и др. Этиология диареи среди госпитализированных детей в Блантайре, Малави, после введения ротавирусной вакцины: исследование случай-контроль. Журнал инфекционных болезней. 2019;220(2):213–8. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            В этом исследовании методом случай-контроль использовалась TAC для комплексного выявления этиологических агентов диареи у детей из Блантайра, Малави, чтобы охарактеризовать эпидемиологию острой диареи после введения ротавирусной вакцины. Аденовирус 40/41 был наиболее часто выявляемым агентом вирусного гастроэнтерита после ротавируса, что свидетельствует о значительном бремени аденовирусного гастроэнтерита 40/41 в стране с низким уровнем дохода.

                            10.••. Прахарадж И., Платтс-Миллс Дж. А., Танеджа С. и др. Диарейная этиология и влияние коинфекций на оценку эффективности ротавирусной вакцины в клинических испытаниях пероральной моновалентной человеко-бычьей (116E) ротавирусной вакцины, Ротавак, Индия. Клинические инфекционные заболевания: официальное издание Американского общества инфекционистов. 2019;69(2):243–50. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            В ходе исследования эффективности пероральной ротавирусной вакцины, проведенного в Индии, анализ TAC и последующий анализ проводились для всех эпизодов тяжелой диареи у участвующих младенцев в возрасте от 6–8 недель до двух лет. . 1271 экз. из 1090 младенцев были проанализированы и выявили, что аденовирус 40/41 был ведущей причиной тяжелой диареи после ротавируса.

                            11. Banerjee A, De P, Manna B, Chawla-Sarkar M. Молекулярная характеристика кишечных аденовирусов генотипов 40 и 41, выявленных у детей с острым гастроэнтеритом в Калькутте, Индия, в 2013–2014 гг. Журнал медицинской вирусологии. 2017;89(4):606–14. [PubMed] [Google Scholar]

                            12.••. Platts-Mills JA, Liu J, Rogawski ET, et al. Использование методов количественной молекулярной диагностики для оценки этиологии, бремени и клинических характеристик диареи у детей в условиях ограниченных ресурсов: повторный анализ когортного исследования MAL-ED. Ланцет Глобальное здоровье. 2018;6(12):e1309–е18. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            Это, пожалуй, самое всестороннее исследование, когда-либо предпринятое для определения этиологии острой диареи у детей на уровне сообщества в СНСД. Наряду с повторным анализом GEMS, MAL-ED сыграл важную роль в определении приоритетов для вмешательства в глобальную профилактику диарейных заболеваний у детей и, как и GEMS, неопровержимо продемонстрировал бремя аденовирусного гастроэнтерита 40/41 в этих условиях и потребность в типе -специфическое молекулярное обнаружение для надежной идентификации этих инфекций.

                            13.•. Брей А.Е., Ахмед С., Дас С.К. и соавт. Клинико-демографические характеристики вирусных патогенов у детей с диареей от умеренной до тяжелой степени в сельских районах Бангладеш. Американский журнал тропической медицины и гигиены. 2019;101(2):304–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            В этом исследовании был проведен более глубокий анализ данных по Бангладеш, полученных из исследования случай-контроль GEMS. В 3859 случаях и контроле в возрасте до 5 лет был подтвержден высокий риск аденовирус-ассоциированного гастроэнтерита у младенцев. Анализ также продемонстрировал высокие медицинские затраты и снижение роста в зависимости от возраста у детей после аденовирусного гастроэнтерита, подчеркнув важные потенциальные побочные эффекты профилактики аденовирус-ассоциированного гастроэнтерита.

                            14.•. Цю ФЗ, Шэнь XX, Ли GX и др. Аденовирус, связанный с острой диареей: исследование случай-контроль. Инфекционные заболевания ВМС. 2018;18(1):450. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            Это исследование случай-контроль в провинции Хэбэй, Китай, было проведено у 273 госпитализированных детей с острым гастроэнтеритом и у 361 ребенка из контрольной группы, у которых не было диареи. Полученные данные подтвердили связь аденовируса 40/41 с диареей, а также предположили, что тип 3 является потенциальным этиологическим агентом гастроэнтерита.

                            15. Primo D, Pacheco GT, Timenetsky M, Luchs A. Наблюдение и молекулярная характеристика аденовируса человека у пациентов с острым гастроэнтеритом в эпоху ротавирусной вакцины, Бразилия, 2012–2017 гг. Журнал клинической вирусологии: официальное издание Панамериканского общества клинической вирусологии. 2018;109:35–40. [PubMed] [Google Scholar]

                            16. Kumthip K, Khamrin P, Ushijima H, Maneekarn N. Кишечные и некишечные аденовирусы, связанные с острым гастроэнтеритом у детей в Таиланде, с 2011 по 2017 год. PloS one. 2019;14(8):e0220263. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            17.•. Хассан Ф., Канвар Н., Харрисон С.Дж. и др. Вирусная этиология острого гастроэнтерита у детей в возрасте до 2 лет в США в эпоху постротавирусной вакцины. Журнал Общества детских инфекционных заболеваний. 2019;8(5):414–21. [PubMed] [Google Scholar]
                            В этом исследовании, проведенном в США, использовалась Новая сеть эпиднадзора за вакцинами для выборки из четырех географически разных мест для изучения вирусной этиологии острого гастроэнтерита у 330 детей младше 2 лет, обратившихся за помощью по поводу диареи, а также у 272 здоровых детей из контрольной группы. Обнаружена вероятная вспышка аденовируса 41 в Нэшвилле, штат Теннесси. Аденовирус не был в значительной степени связан с диареей в целом, хотя это могло быть смешано высокой частотой разрешенных инфекций среди здоровых контрольных людей из Нэшвилла, у которых было обнаружено, что вирус выделяется на низких уровнях.

                            18. Тимессен CT, Wegerhoff FO, Erasmus MJ, Kidd AH. Заражение кишечными аденовирусами, ротавирусами и другими агентами в сельской местности Африки. Журнал медицинской вирусологии. 1989;28(3):176–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            19. Chhabra P, Payne DC, Szilagyi PG, et al. Этиология вирусного гастроэнтерита у детей младше 5 лет в США, 2008–2009 гг. Журнал инфекционных болезней. 2013;208(5):790–800. [PubMed] [Академия Google]

                            20. Леннон Г., Кэшман О., Лейн К. и др. Распространенность и характеристика кишечных аденовирусов на юге Ирландии. Журнал медицинской вирусологии. 2007;79(10):1518–26. [PubMed] [Google Scholar]

                            21. Pratte-Santos R, Miagostovich MP, Fumian TM, et al. Высокая распространенность кишечных вирусов, связанных с острым гастроэнтеритом, у педиатрических пациентов в районе с низким уровнем дохода в Витории, юго-восточная Бразилия. Журнал медицинской вирусологии. 2019;91(5):744–50. [PubMed] [Академия Google]

                            22. Arowolo KO, Ayolabi CI, Lapinski B, et al. Эпидемиология кишечных вирусов у детей с гастроэнтеритом в штате Огун, Нигерия. Журнал медицинской вирусологии. 2019;91(6):1022–9. [PubMed] [Google Scholar]

                            23. Gaensbauer JT, Lamb M, Calvimontes DM, et al. Идентификация энтеропатогенов с помощью мультиплексной ПЦР среди сельских и городских гватемальских детей с острой диареей. Американский журнал тропической медицины и гигиены. 2019;101(3):534–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            24. Liu J, Platts-Mills JA, Juma J, et al. Использование количественных методов молекулярной диагностики для выявления причин диареи у детей: повторный анализ исследования случай-контроль GEMS. Ланцет (Лондон, Англия). 2016;388(10051):1291–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            25. Operario DJ, Platts-Mills JA, Nadan S, et al. Этиология тяжелой острой водянистой диареи у детей в глобальной сети эпиднадзора за ротавирусами с использованием количественной полимеразной цепной реакции. Журнал инфекционных болезней. 2017;216(2):220–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            26. Platts-Mills JA, Babji S, Bodhidatta L, et al. Бремя внебольничной диареи, обусловленное специфическими патогенами, в развивающихся странах: многоцентровое когортное исследование (MAL-ED). Ланцет Глобальное здоровье. 2015;3(9):e564–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            27. Li L, Shimizu H, Doan LT, et al. Характеристика изолятов аденовируса типа 41 от детей с острым гастроэнтеритом в Японии, Вьетнаме и Корее. Журнал клинической микробиологии. 2004;42(9):4032–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            28. Мур П.Л., Стил А.Д., Александр Дж.Дж. Актуальность коммерческих диагностических тестов для выявления кишечных аденовирусных инфекций в Южной Африке. Журнал клинической микробиологии. 2000;38(4):1661–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            29.••. Оценки глобальной, региональной и национальной заболеваемости, смертности и этиологии диареи в 195 странах: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2016 г. Инфекционные заболевания журнала Lancet. 2018;18(11):1211–28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            С помощью математического моделирования в этом амбициозном исследовании была предпринята попытка оценить общее бремя заболеваемости и смертности от диареи в зависимости от патогенов в 195 странах. Этот анализ показал, что диарея была пятой по значимости причиной смерти среди детей в возрасте до 5 лет во всем мире, и что аденовирусные инфекции 40/41 имели третью по величине атрибутивную долю смертности в этой возрастной группе, уступая только ротавирусу и Shigella.

                            30. Адам М.А., Ван Дж., Энан К.А. и др. Молекулярное исследование вирусных и бактериальных причин детской диареи в штате Хартум, Судан. Фронт микробиол. 2018;9:112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            31. Alcala AC, Perez K, Blanco R, et al. Молекулярное обнаружение кишечных вирусов человека, циркулирующих среди детей с острым гастроэнтеритом в Валенсии, Венесуэла, до внедрения ротавирусной вакцины. Гут Патог. 2018;10:6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            32. Elmahdy EM, Ahmed NI, Shaheen MNF, et al. Молекулярное выявление аденовируса человека в городских сточных водах Египта и у детей, больных острым гастроэнтеритом. Журнал воды и здоровья. 2019;17(2):287–94. [PubMed] [Google Scholar]

                            33. Goldar S, Rajbongshi G, Chamuah K, et al. Возникновение вирусного гастроэнтерита у детей в возрасте до 5 лет: исследование в больнице из Ассама, Индия. Индийский журнал медицинской микробиологии. 2019;37(3):415–7. [PubMed] [Google Scholar]

                            34. Harb A, Abraham S, Rusdi B, et al. Молекулярное обнаружение и эпидемиологические особенности отдельных бактериальных, вирусных и паразитарных энтеропатогенов в образцах стула детей с острой диареей в провинции Ти-Кар, Ирак. Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения. 2019;16(9). [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            35. Shen XX, Qiu FZ, Li GX, et al. Исследование случай-контроль распространенности энтеровируса в образцах детей и его связи с диареей. Архив вирусологии. 2019;164(1):63–8. [PubMed] [Google Scholar]

                            36. Lima AAM, Oliveira DB, Quetz JS, et al. Этиология и тяжесть диарейных заболеваний у младенцев в полузасушливых районах Бразилии: исследование случай-контроль. PLoS игнорирует тропические болезни. 2019;13(2):e0007154. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            37. Andersson M, Kabayiza JC, Elfving K, et al. Коинфекция кишечными патогенами у восточноафриканских детей с острым гастроэнтеритом – ассоциации и интерпретации. Американский журнал тропической медицины и гигиены. 2018;98(6):1566–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            38. Xie J, Nettel-Aguirre A, Lee BE, et al. Взаимосвязь между кишечными патогенами и тяжестью острого гастроэнтерита: проспективное когортное исследование. Клиническая микробиология и инфекции: официальное издание Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний. 2019;25(4):454–61. [PubMed] [Google Scholar]

                            39. Gelaw A, Pietsch C, Liebert UG. Генетическое разнообразие аденовируса человека и астровируса человека у детей с острым гастроэнтеритом в Северо-Западной Эфиопии. Архив вирусологии. 2019;164(12):2985–93. [PubMed] [Google Scholar]

                            40. Arashkia A, Bahrami F, Farsi M, et al. Молекулярный анализ аденовирусов человека у госпитализированных детей в возрасте до 5 лет с острым гастроэнтеритом в Тегеране, Иран. Журнал медицинской вирусологии. 2019;91(11):1930–6. [PubMed] [Google Scholar]

                            41. Wu BS, Huang ZM, Weng YW, et al. Распространенность и генотипы ротавируса А и аденовируса человека среди госпитализированных детей с острым гастроэнтеритом в провинции Фуцзянь, Китай, 2009–2017 гг. Биомедицинские науки и науки об окружающей среде: BES. 2019;32(3):210–4. [PubMed] [Google Scholar]

                            42. Portal TM, Reymao TKA, Quindere Neto GA, et al. Выявление и генотипирование энтеровирусов у госпитализированных детей с острым гастроэнтеритом в Белеме, Бразилия: возникновение аденовирусной виремии по видам F, типы 40/41. Журнал медицинской вирусологии. 2019;91(3):378–84. [PubMed] [Google Scholar]

                            43. Kim JS, Lee SK, Ko DH, et al. Ассоциации генотипов аденовирусов у пациентов с острым корейским гастроэнтеритом с респираторными симптомами и инвагинацией. Международное биомедицинское исследование. 2017;2017:1602054. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            44. McMillen T, Lee YJ, Kamboj M, Babady NE. Ограниченная диагностическая ценность мультиплексной панели патогенов желудочно-кишечного тракта для выявления аденовирусной инфекции в популяции онкологических больных. Журнал клинической вирусологии: официальное издание Панамериканского общества клинической вирусологии. 2017;94:37–41. [PubMed] [Google Scholar]

                            45. Kweon OJ, Lim YK, Kim HR, et al. Фекальные респираторные вирусы при острой вирусной респираторной инфекции и вирусы носоглоточной диареи при остром вирусном гастроэнтерите: клиническое влияние эктопических вирусов сомнительно. Журнал микробиологии и биотехнологии. 2018;28(3):465–72. [PubMed] [Google Scholar]

                            46. Ye S, Whiley DM, Ware RS, et al. Обнаружение вирусов в еженедельных образцах стула, собранных в течение первых 2 лет жизни: пилотное исследование пяти здоровых австралийских младенцев в эпоху ротавирусной вакцины. Журнал медицинской вирусологии. 2017;89(5): 917–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            47. Kosulin K, Geiger E, Vecsei A, et al. Персистенция и реактивация аденовирусов человека в желудочно-кишечном тракте. Клиническая микробиология и инфекции: официальное издание Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний. 2016;22(4):381.e1–.e8. [PubMed] [Google Scholar]

                            48. Kosulin K, Pichler H, Lawitschka A, et al. Диагностические параметры аденовиремии у детей, получающих трансплантацию стволовых клеток. Границы микробиологии. 2019;10:414. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            49. Лечение диареи: руководство для врачей и других старших медицинских работников. В: Организация WH, редактор. Женева: 2005. [Google Scholar]

                            50. Хан А.М., Райт Дж.Е., Бхутта З.А. Полвека пероральной регидратационной терапии при детском гастроэнтерите: на пути к увеличению охвата и улучшению охвата. Пищеварительные болезни и науки. 2019. [PubMed]

                            51.•. Пикеринг А.Дж., Нулл С., Винч П.Дж. и др. Испытания WASH Преимущества и SHINE: интерпретация влияния вмешательства WASH на линейный рост и диарею. Ланцет Глобальное здоровье. 2019;7(8):e1139–e46. [PubMed] [Google Scholar]
                            В этой статье рассматриваются основные результаты трех рандомизированных исследований эффективности, проведенных в Бангладеш, Кении и Зимбабве, в ходе которых проверялось влияние вмешательств на уровне домохозяйств по улучшению качества воды, санитарии и мытья рук (WASH) с или без улучшенного кормления детей грудного и раннего возраста (КДГР) при задержке роста и диарее. ВСГ уменьшил диарею от всех причин в Бангладеш, но не в Кении или Зимбабве, и во всех учреждениях дети по-прежнему демонстрировали чрезвычайно высокие уровни энтеропатогенной инфекции.

                            52.•. Rogawski McQuade ET, Platts-Mills JA, Gratz J, et al. Влияние качества воды, санитарии, мытья рук и питания на кишечные инфекции в сельских районах Зимбабве: исследование эффективности детского питания санитарии и гигиены (SHINE). Журнал инфекционных болезней. 2019. [Статья бесплатно PMC] [PubMed]
                            В рандомизированном исследовании WASH, проведенном в Зимбабве, известном как SHINE (испытание санитарии, гигиены, эффективности детского питания), образцы стула при диарее и контрольные образцы стула были собраны в 1, 3, 6 и 12-месячного возраста и протестированы с помощью анализа TAC на энтеропатогенную инфекцию. Несмотря на то, что размер выборки был ограничен, не было обнаружено какого-либо патоген-специфического эффекта от вмешательств WASH в обнаружении или приписывании какого-либо конкретного патогена к диарее, хотя наблюдалось очень умеренное абсолютное снижение (3%) бессимптомного носительства аденовируса 40/41 через 12 месяцев. по сравнению с 6 мес.

                            53. Choudhry A, Mathena J, Albano JD, et al. Оценка безопасности пероральной вакцины против аденовирусов типов 4 и 7 у новобранцев. вакцина. 2016;34(38):4558–64. [PubMed] [Google Scholar]

                            54. Rogawski ET, Platts-Mills JA, Seidman JC, et al. Применение антибиотиков у детей младше двух лет в восьми странах: проспективное когортное исследование. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2017;95(1):49–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

                            55.••. Черч Дж.А., Паркер Е.П., Киркпатрик Б.Д. и др. Вмешательства для улучшения эффективности пероральных вакцин: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Инфекционные болезни. 2019;19(2):203–14. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]
                            В этом систематическом обзоре и метаанализе оценивались имеющиеся данные для определения вмешательств для улучшения эффективности пероральных вакцин. Было выявлено несколько мероприятий, которые можно было бы осуществить на практике и которые, как было показано, улучшают эффективность вакцин, обычно измеряемую повышенной иммуногенностью, что подчеркивает текущие проблемы пероральной вакцинации в странах с низким и средним уровнем дохода.

                            Доказательства: побуждение к установлению сроков родов

                            Как часто поставщики услуг стимулируют сроки родов?

                            Согласно опросу Listening to Mothers III, проведенному в 2013 году, более четырех из десяти матерей (41%) в США заявили, что их поставщик услуг пытался вызвать у них роды (Declercq et al., 2013). Исследователи попросили матерей выбрать причины, по которым они были индуцированы.

                            • 44% из всех, кому была проведена индукционная стимуляция, сказали, что они были вызваны тем, что их ребенок был доношенным и близился срок родов.
                            • Еще 18% сказали, что они были вызваны, потому что поставщик медицинских услуг был обеспокоен тем, что мать просрочила роды.

                            В США Центры по контролю за заболеваниями (CDC) сообщили, что в 2018 году 27% беременных были индуцированы (Martin et al. 2019). Но это число, вероятно, мало. Вполне вероятно, что индукция родов занижена в федеральной статистике естественного движения населения (Declercq et al. 2013).

                            Почему так много споров о побуждении к установлению сроков?

                            Как правило, индукция считается показанной с медицинской точки зрения, когда существуют общепризнанные проблемы со здоровьем или осложнения беременности, которые делают сохранение беременности менее безопасным. Призывы к родам, не имеющие четкой медицинской причины (или показаний) для проведения, считаются «выборными».

                            Избирательная индукция может иметь место по социальным причинам, например, поставщик хочет, чтобы роды произошли до того, как он или она уедет из города, или по другим немедицинским причинам, например, мать хочет покончить с неудобной беременностью.

                            Но различие между факультативной и показанной по медицинским показаниям индукцией не всегда ясно. Некоторые медицинские работники считают, что только индукция поздних и переношенных беременностей показана по медицинским показаниям из-за повышенного риска осложнений, связанных с более длительной беременностью (Little, 2017). В этой статье мы называем индукцию без медицинских показаний факультативной индукцией, независимо от гестационного возраста.

                            Проблема выбора правильной группы сравнения для изучения факультативной индукции

                            В течение многих лет считалось, что плановая индукция удваивает частоту кесарева сечения, особенно у первородящих матерей.

                            Однако в 2010-х годах некоторые исследователи начали оспаривать утверждение о том, что плановая индукция удваивает риск кесарева сечения. Они утверждали, что более ранние исследования, в которых плановая индукция показала удвоение частоты кесарева сечения, были ошибочными.

                            В более ранних исследованиях факультативную стимуляцию сравнивали только со спонтанными родами: людей, у которых была элективная стимуляция, по сравнению с теми, у кого начались спонтанные роды. Исключением из этих двух групп были люди, которые не были выборочно   изначально индуцировали, но дождались родов, а затем в конце концов провели стимуляцию, некоторые из которых были необходимы с медицинской точки зрения (и, таким образом, были связаны с более высокой частотой кесарева сечения). Пример этого более раннего ошибочного исследования см. в этой статье Yeast et al. 1999.

                            Предыдущие исследования сравнивали частоту кесарева сечения только в этих двух группах:

                            Новые исследователи указали, что нам необходимо сравнивать женщин, у которых есть плановая индукция, со всей группой тех, кто ждет спонтанных родов, независимо от того, действительно ли они бывают спонтанные роды.

                            Это тонкая разница, но важная, потому что не у всех, кто ждет родов, на самом деле будут спонтанные роды; у некоторых разовьются осложнения, которые приведут к индукции и увеличат риск кесарева сечения. Исследователи утверждали, что в группу сравнения должны входить и эти люди.

                            Таким образом, с этим новым пониманием, кто-то из группы ожидания родов, кого стимулируют позже во время беременности, будет считаться , а не неуместным пересечением между группами. Это связано с тем, что индукция на более поздних сроках беременности является возможным исходом при выжидательной тактике, точно так же, как возможным исходом являются спонтанные роды.

                            На этом графике показано, как вы посмотрите на две группы: группа плановой индукции по сравнению со всей группой людей, которые не подвергались выборной индукции в то время — некоторые из которых, по сути, в конечном итоге будут индуцированы позже во время беременности.

                            В 2010-х исследователи заявили, что исследования должны включать все группы: 39-41 неделя по сравнению с ожиданием начала родов («выжидательная тактика»). По сути, когда они начали использовать соответствующую группу сравнения в исследованиях, они больше не видели увеличения числа кесаревых сечений с выборочной индукцией.

                            Индукция в 39 недель по сравнению с ожиданием родов

                            Когда кто-то приближается к сроку родов или уже пересрочил их, они часто сталкиваются с вопросом о том, следует ли стимулировать роды или ждать, пока роды начнутся сами по себе.

                            • Стимулирование выполнения сроков также известно как «активное управление».
                            • Ожидание, когда роды начнутся сами по себе, обычно с проведением внутриутробного тестирования для контроля за состоянием ребенка, называется «выжидательной тактикой».

                            Многие исследователи пытались сравнить риски и преимущества индукции и выжидательной тактики для беременных с 39 недель до 42+ недель беременности.

                            Предостережения в отношении доказательств по индукции родов

                            Прежде чем мы начнем обсуждение доказательств, важно отметить, что есть некоторые серьезные недостатки доказательств, которые у нас есть до сих пор относительно индукции по сравнению с ожиданием начала родов:

                            1. Многие клинические испытания проводились в странах или периодах времени с низкой частотой кесарева сечения. Таким образом, результаты их исследований могут быть неприменимы к больницам с высокими показателями кесарева сечения, которые связаны с высоким уровнем «неудачных индукций» из-за ограничений, не основанных на доказательствах, наложенных на рожениц. Например, устанавливает ли ваша больница строгие временные ограничения на продолжительность родов, не разрешает ли роженицам есть или пить по желанию или препятствует подвижности и смене положения во время родов? Если это так, то эти доказательства могут не относиться к вам, потому что индукция может быть более рискованной (с большей вероятностью приведет к кесареву сечению) в вашей конкретной больнице!
                            2. Как мы обсуждали, подходящая группа сравнения для плановой индукции включает женщин, у которых индукция проводится на более поздних сроках беременности, а также тех, у кого роды начались спонтанно. Большинство исследователей сообщают о результатах двух исследовательских групп только в том виде, в каком они были первоначально назначены (те, которые были назначены на активное ведение и выжидательную тактику), но для нас также информативно взглянуть на результаты для людей, которые действительно были индуцированы или которые действительно пошли самопроизвольные роды. Например, в исследовании Hannah Post-Term (крупнейшее исследование индукции после родов) около трети матерей, которые были включены в группу индукции, начали спонтанно рожать до индукции. Если вы посмотрите на разбивку того, что на самом деле произошло с людьми в двух группах (как мы делаем ниже), становится очевидным, что частота кесарева сечения увеличивается только при выжидательной тактике, когда индукция происходит на более поздних сроках беременности, а не когда матери вступают в беременность. самопроизвольные роды на более поздних сроках беременности.
                            3. В большинстве исследований людям из группы выжидательной тактики было проведено множество тестов плода, некоторые из которых могли показать возможные признаки дистресса, а некоторые из них оказались ложноположительными (Menticoglou & Hall, 2002). Это дополнительное тестирование могло привести к более высокой частоте кесарева сечения при подозрении на дистресс плода во время родов в группе выжидательного ведения (Wood et al., 2014). Другой исследователь сказал: «Возможно, результаты нашего обзора отражают дискомфорт врачей в связи с задержкой родов у женщин с высоким риском, которая во время родов проявляется в виде более частых кесаревых сечений: пример исследования, подтверждающего предвзятость сообщество здравоохранения» (Wood et al., 2014, стр. 682).
                            4. Протоколы индукции варьировались от исследования к исследованию и даже внутри самих исследований. Например, в исследовании Hannah Post-Term женщины в группе активного ведения сначала получали препараты для созревания шейки матки, а затем препараты для стимуляции родов. Между тем, у людей в группе выжидательного ведения, которые в конечном итоге были индуцированы, НЕ было созревания шейки матки. Известно, что медикаментозная индукция без созревания шейки матки приводит к более высокому риску кесарева сечения, поэтому в этом случае группа выжидательного ведения имела бы повышенный риск кесарева сечения по сравнению с группой активного ведения.

                            Исследование ARRIVE 39-недельной индукции

                            В 2018 году исследователи опубликовали результаты исследования ARRIVE (Рандомизированное исследование индукции в сравнении с выжидательной тактикой), проведенного для выяснения целесообразности плановой индукции родов в течение 39-й недели беременности. беременность приведет к более низкой смертности и серьезным осложнениям у детей по сравнению с ожиданием по крайней мере до 40 недель и 5 дней для плановой индукции (Grobman et al., 2018). Они также хотели посмотреть, повлияли ли индукции на риск кесарева сечения.

                            Это крупное исследование проводилось в 41 больнице США. Исследователи проверили более 50 000 человек, чтобы узнать, могут ли они принять участие в исследовании. Людям приходилось впервые рожать одного ребенка вниз головой, быть уверенными в дате последней менструации и не иметь серьезных заболеваний.

                            Они нашли 22 533 человека, которые имели право участвовать в исследовании, но только 6 106 из них (27%) согласились участвовать. Исследователи считают, что такой высокий процент отказов означает, что может быть систематическая ошибка отбора , когда результаты исследования среди участников испытания не отражают общую подходящую популяцию (Carmichael and Snowden, 2019).

                            Исследователи случайным образом распределили (как подбрасывание монеты) 3062 человека для индукции в 39 недель и 3044 человека для выжидательной тактики. Выжидательная тактика означала, что вы могли ждать, пока роды не начнутся сами по себе, если роды произошли к 42 неделям и 2 дням, или индуцироваться по медицинским показаниям в любое время, или индуцироваться по выбору после 40 недель и 5 дней. Другими словами, у женщин в группе выжидательной тактики наблюдалось сочетание спонтанных родов, индуцированных родов по медицинским показаниям и искусственно индуцированных родов.

                            Некоторые люди могут задаться вопросом, почему исследователи просто не сравнили плановую индукцию со спонтанными родами. Как мы уже обсуждали, они не могли сравнивать эти две группы, потому что спонтанные роды не являются гарантированными — возможно, кто-то передумает и захочет, чтобы его стимулировали выборочно, или ему потребуется индукция по медицинским показаниям.

                            Что обнаружило исследование ARRIVE?

                            Они обнаружили, что стимуляция родов в 39 недель не улучшала первичный исход смерти или серьезных осложнений у младенцев. Поскольку мертворождение и смертность новорожденных очень редки в 39 и 40 недель, исследование ARRIVE (с 6000 участников) было слишком небольшим, чтобы сказать, влияет ли плановая индукция на этот исход. Больше детей получали поддержку дыхания после выжидательной тактики (4,2% против 3%) и дольше находились в стационаре, что могло быть связано с более высокой частотой кесарева сечения с выжидательной тактикой.

                            У матерей индукция в 39 недель была связана с более низкой частотой кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой (частота кесарева сечения 19% против 22%) и меньшая вероятность развития высокого кровяного давления, вызванного беременностью (9% против 14%).

                            Стоит отметить, что у участниц этого исследования развилось высокое кровяное давление после 38 недель беременности с необычно высокой частотой, и исследователи задались вопросом, было ли снижение числа кесаревых сечений с 39-недельной индукцией главным образом из-за матерей, у которых было высокое кровяное давление. в ожидании родов через 39 недель (Carmichael and Snowden, 2019). Будем надеяться, что исследователи опубликуют еще одно исследование, основанное на данных ARRIVE (называемое вторичным анализом), которое поможет нам лучше понять, почему 39-неделя индукции привела к более низкой частоте кесарева сечения.

                            Матери в группе ранней индукции провели больше времени в больнице во время родов, но меньше времени в послеродовом периоде. Различий в результатах грудного вскармливания между группами не было. В обеих группах 33% детей находились на исключительно грудном вскармливании в возрасте от 4 до 8 недель после рождения, а 31% — на грудном вскармливании в сочетании с искусственным вскармливанием.

                            Хотя это исследование может быть полезным для принятия обоснованных решений, оно не означает, что «всех» следует индуцировать в возрасте 39 лет.недели. Исследование ARRIVE выявило , что стимуляция первородящих матерей с низким уровнем риска с точно рассчитанными сроками родов в 39 недель может помочь снизить частоту кесарева сечения с 22% до 19%, если медицинские работники будут следовать тем же методам стимуляции, что и при родоразрешении. эта учеба. Авторы исследования не устанавливали единый протокол для индукции или ведения родов, но было рекомендовано, чтобы медицинские работники следовали передовым методам индукции, например, использовали созревание шейки матки для всех, у кого была неблагоприятная шейка матки. Исследователи считают, что их вывод о частоте кесарева сечения объясняется увеличением риска кесарева сечения, чем дольше длится беременность. Более длительные беременности означают больше возможностей для выявления потенциальных осложнений и растущее желание медицинских работников выполнить кесарево сечение.

                            Исследование ARRIVE не означает , что плановая индукция в 39 недель снижает риск кесарева сечения для каждого человека. Некоторым матерям может не помочь ранняя плановая индукция, в том числе:

                            • Тем, кто предпочитает избегать медицинских вмешательств. Многие матери предпочли бы подождать, пока роды не начнутся сами по себе, если это возможно. Возможно, поэтому так много людей (73%) отказались от участия в исследовании (хотя некоторые, возможно, отказались, потому что знали, что хотят ранней индукции и не хотели ждать). Некоторые матери стараются избегать препаратов для созревания шейки матки, синтетического окситоцина или механической стимуляции с помощью катетера Фолея, когда на шейку матки давит надувной баллон, помогая начать роды. Они также могут захотеть избежать других медицинских вмешательств, которые сопровождают индукцию, таких как внутривенные жидкости, постоянный мониторинг плода и ограничения свободы движений.
                            • Те, чьи поставщики медицинских услуг имеют высокие показатели кесарева сечения с индукцией. В исследовании ARRIVE поставщики медицинских услуг знали, что они участвуют в исследовании, посвященном частоте кесарева сечения, что может снизить их частоту кесарева сечения, поскольку они знают, что за ними «наблюдают». Медработникам было сказано следовать передовым методам индукции, и исследователи также рекомендовали матерям давать не менее 12 часов в начале родов, прежде чем диагностировать «неудачную» индукцию и назначить кесарево сечение. Большинство медработников в этом исследовании, вероятно, следовали этим строгим рекомендациям по родам, потому что им удалось добиться частоты кесарева сечения 19 раз. % с ранней индукцией у первородящих — этот показатель необычно низок и нетипичен для многих больниц. Например, средний показатель кесарева сечения после индукции среди первородящих матерей с низким уровнем риска в 240 калифорнийских больницах составил 32%, а некоторые показатели достигали 60% (Main and CMQCC, 2018).
                            • Те, кто выбирает акушерскую помощь. Большинство людей в этом исследовании находились под наблюдением врачей (94%). Исследования показывают, что акушерки достигают низких показателей кесарева сечения без регулярного использования плановой индукции. В США частота кесарева сечения составляет около 5% при плановых домашних родах и 6% в родильных домах под руководством акушерок (Cheyney et al., 2014; Stapleton et al., 2013). В больницах с более высоким процентом родов, принимаемых акушерками, также, как правило, ниже частота кесарева сечения; недавнее исследование показало, что частота кесарева сечения в больницах, в которых более 40% родов принимали акушерки, составляет 15% (Attanasio and Kozhimannil, 2018).

                            Важным ограничением исследования ARRIVE является то, что оно не было разработано для изучения практических последствий стимуляции всех в возрасте 39 недель. Увеличение числа плановых индукций может увеличить затраты и ресурсы из-за более длительного пребывания в больнице до родов. С другой стороны, эти затраты могут быть компенсированы затратами, необходимыми для выжидательной тактики (больше пренатальных посещений, наблюдения или лечения осложнений). Исследователи выразили обеспокоенность тем, что заполнение коек людьми, выбирающими плановую индукцию, может означать, что не будет места для пациентов с тяжелой преэклампсией или переношенной беременностью (Marss et al. 2019).).

                            Другие способы снижения риска кесарева сечения, помимо плановой индукции в 39 недель

                            Исследование ARRIVE показало, что у людей, назначенных на плановую индукцию в 39 недель, частота кесарева сечения составила 19% по сравнению с 22% среди назначенных выжидающему руководству. Это был абсолютный риск кесарева сечения или частота кесарева сечения в каждой группе. Абсолютный риск — это фактический или истинный риск того, что с вами что-то случится. Относительный риск — это риск того, что с вами что-то случится по сравнению с кем-то другим, и вам нужно выполнить математическую формулу, чтобы понять снижение относительного риска. Относительный риск кесарева сечения был на 16% меньше в группе ранней индукции по сравнению с группой выжидательной тактики.

                            Несмотря на то, что снижение относительного риска составило 16% при плановой индукции, исследования выявили ряд еще более эффективных способов снижения частоты кесарева сечения, которые требуют значительно меньшего количества ресурсов. Например,

                            • Люди, случайно назначенные для постоянной поддержки во время родов (например, с доулой), на 25% реже подвергались кесареву сечению (Bohren et al., 2017)
                            • Когда людям назначают менее инвазивный тип мониторинга плода, называемый практическим прослушиванием (известный как прерывистая аускультация), им 39 лет. % меньше шансов на кесарево сечение по сравнению с людьми, которым назначен непрерывный электронный мониторинг плода (Alfirevic et al., 2017)
                            • Другие меры комфорта, такие как прогулки во время родов или планирование родов в воде, также показали в рандомизированных исследованиях снижение риска кесарева сечения более чем на 16%

                            Таким образом, существует множество альтернатив для людей или учреждений, стремящихся снизить риск кесарева сечения, которые не включают плановую индукцию.

                            Другие рандомизированные контролируемые исследования 39-недельной индукции ( намного меньше, чем исследование ARRIVE)

                            Miller et al. (2015) провели испытание в военном медицинском центре США. Они случайным образом распределили 162 первородящих матери с «неблагоприятным состоянием шейки матки» на индукцию в 39 недель (с созреванием шейки матки и питоцином ® ) или ожидание родов не позднее 42 недель.

                            Среди людей, назначенных для индукции в 39 недель, 79 из 82 человек (96%) следовали их назначению и были вызваны в 39 недель. недели. Из людей, назначенных на выжидательную тактику, 79 из 80 (99%) следовали своему назначению, что означает, что их не стимулировали выборочно на 39 неделе; однако 44% родили после самопроизвольных родов и 56% родили после индукции по медицинским показаниям.

                            Они не обнаружили различий в частоте кесарева сечения между группами. Другими словами, не было обнаружено, что плановая индукция в 39 недель значительно увеличивает или снижает частоту кесарева сечения. В группе индукции была высокая частота кесарева сечения для остановки родов (72% кесаревых сечений против 36% в группе ЕМ), что свидетельствует о важности наличия протокола для «неудачной» индукции, направленного на предотвращение ненужных кесаревых сечений.

                            В группе выжидательной тактики 13 % матерей были подвергнуты индукции по поводу высокого артериального давления по сравнению с 0 % матерей в группе 39-недельной индукции. Это еще одно свидетельство того, что по мере развития беременности увеличивается вероятность развития осложнений.

                            Основными преимуществами выжидательной тактики после 39 недель были более спонтанные роды и более короткое пребывание матерей в больнице: в среднем примерно на 10 часов меньше, чем в группе индукции.

                            Другое рандомизированное исследование Walker et al. (2016) около 600 матерей из 42 больниц в Соединенном Королевстве вызвали роды между 39 инедель 0 дней и 39 недель 6 дней, или не индуцировать в 39 недель, а вместо этого ждать до 41-42 недель, прежде чем индуцировать. Все участники этого исследования были старше 35 лет, поэтому они назвали его испытанием 35/39. Вы можете прочитать больше об этом испытании в нашей статье о рождении, основанной на фактических данных ® , о преклонном материнском возрасте здесь. Короче говоря, не было никакой разницы в частоте кесарева сечения между группой индукции в 39 недель и группой без индуцирования в 39 недель. Также не было никакой разницы в каких-либо других родовых осложнениях у матерей или детей.

                            Ретроспективные исследования 39-недельной индукции в последние годы

                            Мы нашли пять ретроспективных исследований, проведенных за последние пять лет, в которых сравнивали 39-недельную плановую индукцию с выжидательной тактикой. Ретроспективное исследование – это исследование, в котором анализируются события, имевшие место в прошлом. Здесь мы сосредоточимся на исследованиях, в которых сравнивали плановую индукцию на 39-й неделе с выжидательной тактикой, а не на исследованиях с индукцией на более поздних сроках беременности или на тех, в которых индукция на 39-41 неделе группировалась.

                            Четыре исследования выявили более низкую частоту кесарева сечения при плановой индукции в 39 недель по сравнению с выжидательной тактикой, а в одном исследовании не было обнаружено различий в частоте кесарева сечения между группами. Все пять исследований выявили пользу для новорожденных при плановой индукции в 39 недель.

                            Крупнейшее ретроспективное исследование (данные Калифорнии по более чем 360 000 родов, Darney et al. 2013) выявило более низкую перинатальную смертность при плановой индукции в 39 недель (0% против 0,2%). Однако эти исследования не рандомизированы, поэтому им присущи недостатки. Для получения более подробной информации об этих исследованиях см. Таблица 1. 

                            Индукция в 39 недель по сравнению с ожиданием родов

                            Мы рассмотрели данные, обсуждавшиеся выше, в более широком контексте, чтобы разработать следующий список потенциальных плюсов и минусов 39-недельной плановой индукции.

                            Индукция в возрасте 41-42+ недель по сравнению с ожиданием родов

                            В 2019 г. были проведены два крупных рандомизированных контролируемых исследования по послеродовой индукции. Оба они показали, что индукция в течение 41 недели может улучшить исходы для новорожденных.

                            Исследование INDEX из Нидерландов

                            Исследование INDEX из Нидерландов называется исследованием INDEX, что означает INDuction в 41 неделю, выжидательная тактика до 42 недель (Keulen et al. 2019). Это было многоцентровое исследование, проведенное в 123 акушерских клиниках и 45 больницах в Нидерландах, где акушерки ведут большинство беременностей и родов.

                            Исследователи случайным образом распределили в общей сложности 1801 беременную женщину либо на индукцию в 41 неделю и от 0 до 1 дня, либо на выжидательную тактику и индукцию в 42 недели и 0 дней (если еще не было родов). В Нидерландах обычно не вызывают роды до 42 недель при неосложненной беременности, поэтому они смогли получить этическое одобрение на проведение этого исследования. С другой стороны, в США не является стандартной практикой продолжать выжидательную тактику в течение 42 недель, поэтому было бы труднее получить этическое одобрение для проведения исследования там.

                            Беременные женщины были включены в исследование в период с 2012 по 2016 год. Матери должны были быть здоровыми и беременными одиночными младенцами с опущенной головой. У всех должен был быть срок беременности, который был определен с помощью УЗИ до 16 недель беременности. Они исключили всех, у кого было кесарево сечение в анамнезе, проблемы с высоким кровяным давлением, ожидаемые проблемы с ростом ребенка, аномальный сердечный ритм плода или известные пороки развития плода.

                            В обеих группах методы созревания шейки матки и индукции зависели от местного протокола. Это важный недостаток исследования, потому что, как и в крупном исследовании Hannah Post-Term, отдельные медработники в исследовании INDEX могли по-разному управлять индукцией родов в зависимости от группового назначения. Различия в методах индукции, использованных в исследовании, также ограничивают возможности исследования.0196 обобщаемость, или способность применять результаты к населению в целом, поскольку у медицинских работников нет протокола индукции для воспроизведения.

                            В группе плановой индукции у 29% участниц были спонтанные роды до их индукции, а 71% были индуцированы. В группе выжидательной тактики у 74% участниц начались спонтанные роды до их запланированной индукции, а 26% были спровоцированы. Интересно, что среднее уменьшение продолжительности беременности между группами составило всего два дня. Другими словами, медиана беременности была всего на 2 дня короче в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики.

                            Что обнаружило исследование INDEX?

                            Для матерей:

                            • Не было различий в частоте кесарева сечения (11% в обеих группах).
                            • Не было никакой разницы в комбинированном показателе неблагоприятных исходов для матерей (11%-14% в обеих группах). Этот исход, называемый комбинированной частотой материнских неблагоприятных исходов, включал чрезмерное кровотечение после рождения (≥1000 мл) и/или ручное отделение плаценты, и/или сильные разрывы, и/или госпитализацию в реанимацию, и/или материнскую смерть. Ни в одной из групп не было случаев материнской смертности. Исследователи не сообщили о разрыве матки.

                            Для младенцев:

                            • Младенцы в группе плановой индукции имели более низкую совокупную частоту неблагоприятных исходов (1,7% против 3,1%). Для младенцев этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через пять минут, рН артериальной крови <7,05, синдром аспирации мекония, повреждение нерва, кровоизлияние в мозг или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). В основном это был более низкий уровень оценки по шкале Апгар <7 через пять минут, что способствовало более низкому комбинированному неблагоприятному исходу в группе плановой индукции (1,2% при плановой индукции по сравнению с 2,6% при выжидательной тактике). Авторы отмечают, что не было никакой разницы в показателях оценки по шкале Апгар <4 через 5 минут; тем не менее, комбинированный результат был все еще значительно ниже в группе плановой индукции, если использовать оценку по шкале Апгар <4 на 5 мин. и исключая пороки развития плода.
                            • Одно мертворождение произошло в группе плановой индукции на сроке 40 недель и 6 дней (до индукции у матери) и два мертворождения в группе выжидательной тактики (во время ожидания родов). Один был у первородящей матери в возрасте 41 недели и 3 дней; ее ребенок был мал для гестационного возраста. Другое мертворождение было у опытной матери в 41 неделю и 4 дня; ее плацента показала признаки инфекции. В обеих группах не было случаев смерти новорожденных.
                              • Протокола наблюдения за плодом не существовало (он варьировался в соответствии с местными рекомендациями), но наблюдение за плодом и оценка уровня амниотической жидкости обычно проводились между 41-42 неделями.

                            Таким образом, исследование INDEX показало, что плановая индукция родов в 41 неделю приводила к аналогичной частоте кесарева сечения и меньшему общему количеству неблагоприятных исходов для детей по сравнению с ожиданием родов до 42 недель. Абсолютный риск неблагоприятного исхода (комбинированный показатель перинатальной смерти, госпитализации в реанимацию или оценка по шкале Апгар <4 через 5 минут) был низким в обеих группах (1,7% против 3,1%).

                            Исследование SWEPIS из Швеции

                            Шведское исследование послеродовой индукции (SWEPIS) привлекло большое внимание средств массовой информации такими заголовками, как «Исследование переношенной беременности отменено после смерти 6 детей». Действительно, исследователи планировали включить 10 000 матерей из нескольких центров по всей Швеции, но закончили исследование досрочно (около 1380 человек в каждой группе) после того, как их Совет по безопасности и мониторингу данных обнаружил значительную разницу в перинатальной смертности между группами (Wennerholm et al. др. 2019).

                            В Швеции, как и в Нидерландах, роды обычно не вызывают до 42 недель при неосложненной беременности, и акушерки ведут большинство беременностей и родов. Это исследование было направлено на сравнение плановой индукции в 41 неделю и от 0 до 2 дней с выжидательной тактикой и индукцией в 42 недели и от 0 до 1 дня (если еще нет родов).

                            С 2015 по 2018 год исследователи регистрировали здоровых матерей с одинокими младенцами с опущенной головой. Гестационный возраст должен был оцениваться с помощью 1 st 9УЗИ 0439 или 2 и триместр. Они исключили всех, у кого было кесарево сечение в анамнезе, диабет, низкий уровень жидкости в организме, проблемы с высоким кровяным давлением, дети с малым весом для гестационного возраста или известные пороки развития плода. В Швеции низкий уровень мертворождаемости, поэтому они планировали набрать 10 000 человек, но в итоге им не понадобилось почти столько людей, чтобы увидеть разницу в перинатальных исходах между группами.

                            Сильной стороной исследования SWEPIS является то, что они определили протокол индукции, и тот же протокол использовался с людьми, назначенными на плановую индукцию и назначенные для выжидательной тактики, которым была проведена стимуляция по медицинским показаниям или в связи с тем, что мать достигла 42 недель беременности. Если шейка матки у матери уже созрела, ей отбивали воды и давали синтетический окситоцин по мере необходимости. Если шейка матки не созрела или головка ребенка не была задействована, они использовали любой из следующих методов: механические методы, мизопростол, простагландины и/или синтетический окситоцин после первого созревания шейки матки.

                            В группе плановой индукции у 14% участниц были спонтанные роды до их индукции, а 86% были индуцированы. В группе выжидательной тактики у 67% участниц начались спонтанные роды до их запланированной индукции, а 33% были спровоцированы. Как и в исследовании INDEX, медианное снижение продолжительности беременности между группами было очень незначительным — беременность в группе плановой индукции была, как правило, всего на 3 дня короче.

                            Что обнаружило исследование SWEPIS?

                            Для младенцев:

                            • Исследование было остановлено досрочно после пяти мертворождений и одной ранней смерти новорожденного в группе выжидательной тактики из 1379 участников (4,4 случая смерти на 1000). В группе выборочной индукции не было смертей из 1381 участника. Все пять мертворождений в группе выжидательной тактики произошли между 41 неделей 2 дня и 41 неделей 6 дня. У трех мертворождений не было известного объяснения, один был у ребенка, который был мал для гестационного возраста, а другой был у ребенка с пороком сердца. Одна смерть новорожденного произошла через четыре дня после рождения из-за полиорганной недостаточности у ребенка, крупного для гестационного возраста.
                              • Автор упоминает, что когда осложнения присутствуют в конце беременности (например, с плацентой, пуповиной или ростом плода), они могут становиться все более важными по мере увеличения дней беременности, что приводит к более высокому уровню смертности при выжидательной тактике. прошла 41 неделя.
                              • Все эти перинатальные смерти произошли у первородящих матерей, что позволяет предположить, что 41-недельная индукция может быть особенно полезной для первородящих матерей. Они обнаружили, что для предотвращения одной перинатальной смерти потребовалось всего 230 индукций на сроке 41 неделя. Это гораздо меньшее число, чем считалось ранее.
                              • Если вы помните, в исследовании INDEX не было обнаружено существенной разницы в перинатальной смертности между группой индукции и группой выжидательной тактики (1 и 2 смерти соответственно). Возможно, это связано с тем, что SWEPIS — это более масштабное исследование, которое лучше способно выявлять различия в таких редких исходах, как смерть. Возможно также, что в исследовании INDEX мониторинг плода в период между 41 и 42 неделями был лучше, что привело к меньшему количеству перинатальных смертей. Мы не можем быть уверены, потому что ни в одном из испытаний не было протоколов наблюдения за плодом. Наконец, участницы группы выжидательной тактики SWEPIS, как правило, рожали немного позже, чем участницы группы выжидательной тактики INDEX, и это может помочь объяснить более высокий уровень перинатальной смертности в SWEPIS.
                            • Не было различий в совокупном перинатальном исходе (от 2,2% до 2,4% в обеих группах). Этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через 5 минут, рН менее 7, кровоизлияние в мозг, повреждение головного мозга из-за низкого содержания кислорода, судороги, синдром аспирации мекония, вентиляцию легких после рождения или повреждение нерва. Однако только по перинатальной смертности имелась существенная разница.
                            • Младенцы из группы плановой индукции реже попадали в реанимацию (4% против 5,9%).%), у них было меньше случаев желтухи (1,2% против 2,3%), и меньше среди них было крупноплодных детей (4,9% против 8,3%).

                            Для матерей:

                            • Не было существенной/значимой разницы в частоте кесарева сечения (10-11% в обеих группах).
                            • У большего числа матерей в группе плановой индукции было воспаление внутренней оболочки матки, обычно вызванное инфекцией, называемое эндометритом (1,3% против 0,4%).
                            • У большего числа матерей в группе выжидательного ведения в конце беременности развились нарушения артериального давления (3% против 1,4%).
                            • В обеих группах не было случаев разрыва матки.
                            • Качественные данные показали, что люди в группе выжидательного ведения боролись с негативными мыслями, и они описывали чувство «подвешенного состояния», пока они ждали либо родов, либо 42-недельной индукции.

                            Как мы уже упоминали, мониторинг плода в этом исследовании проводился в соответствии с местными правилами. Другими словами, не было протокола исследования для наблюдения за плодом в течение 41 -й -й недели беременности. У матерей, набранных в районе Стокгольма (около половины участников исследования), было проведено ультразвуковое измерение объема амниотической жидкости и диаметра живота на 41-й неделе, в то время как в других центрах такие оценки не проводились регулярно. Важно отметить, что ни одна из шести смертей не произошла в районе Стокгольма в Швеции, где проводился такой тип мониторинга плода. Это означает, что результаты исследования SWEPIS могут не в равной степени относиться к матерям, которым проводится мониторинг плода в течение 41 9 месяцев. 0438-й неделя беременности. Кроме того, поскольку все перинатальные смерти произошли у первородящих матерей, результаты исследования могут не в равной степени относиться к опытным матерям.

                            Кокрановский метаанализ 2018 г., посвященный плановой индукции в сравнении с ожиданием родов

                            В Кокрейновском обзоре и метаанализе 2018 г. исследователи сравнивали женщин, которым была проведена плановая индукция, с теми, кто ждал, пока роды начнутся сами по себе (Middleton et al. 2018). Они включали 30 рандомизированных контролируемых испытаний (с участием более 12 000 матерей), в которых сравнивали политику индукции родов в срок или после него с выжидательной тактикой. Испытания проходили в Норвегии, Китае, Таиланде, США, Австрии, Турции, Канаде, Великобритании, Индии, Тунисе, Финляндии, Испании, Швеции и Нидерландах.

                            Большая часть данных (около 75%) была получена в ходе испытаний индукции, которые проводились в возрасте 41 недели или позже. Этот метаанализ вышел слишком рано, чтобы включить в него крупное исследование ARRIVE по 39-недельной индукции или два крупных исследования 2019 года (INDEX и SWEPIS) по 41-недельной индукции. Испытание Hannah Post-Term, которое мы подробно опишем, было самым крупным включенным испытанием. Авторы Кокрейн оценили общее качество доказательств как умеренное.

                            Что они нашли? Политика индукции была связана с уменьшением перинатальной смертности на 67% по сравнению с выжидательной тактикой (2 смерти против 16). Исследование Hannah Post-Term исключило случаи смерти из-за пороков развития плода, но некоторые из более мелких испытаний этого не сделали. Если исключить три смерти от тяжелых пороков развития плода, то в группе индукции была одна смерть, а в группе выжидательной тактики — 14 смертей. В целом необходимо было пролечить 426 человек с индукцией для предотвращения 1 перинатальной смерти. В частности, было меньше мертворождений при проведении индукционной терапии (1 мертворождение против 10). Абсолютный риск перинатальной смерти составил 3,2 смерти на 1000 родов при выжидательной тактике против 0,4 смерти на 1000 родов при тактике индукции.

                            Политика индукции также была связана с немного меньшим количеством кесаревых сечений по сравнению с выжидательной тактикой (16,3% против 18,4%).

                            Меньшее количество детей, назначенных для индукции, имели оценку по шкале Апгар менее 7 через 5 минут по сравнению с детьми, назначенными для выжидательной тактики. Не было различий между группами в частоте щипцов/вакуумных родов, травм промежности, чрезмерного кровотечения после родов, общей продолжительности пребывания матери в больнице, госпитализаций новорожденных в реанимацию или травм новорожденных.

                            Им не удалось найти различий между сроками индукции (<41 нед по сравнению с ≥41 нед) или состоянием шейки матки в отношении перинатальной смерти, мертворождения или кесарева сечения. Авторы пришли к выводу, что индивидуальное консультирование может помочь беременным сделать выбор между факультативной индукцией в срок или после родов или продолжением ожидания родов, и что медицинские работники должны уважать их ценности и предпочтения. Нам нужно больше исследований, чтобы узнать, кто выиграет или не выиграет от плановой индукции, и оптимальное время для индукции все еще не ясно из исследования.

                            Знаменитое исследование Hannah «После срока»

                            До публикации INDEX и SWEPIS одним из наиболее важных исследований, проведенных в отношении стимуляции сроков, было исследование Hannah et al. 1992 Послесрочное исследование. Это исследование было опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

                            Поскольку это было такое крупное исследование, даже более крупное, чем недавние исследования INDEX и SWEPIS, исследование Hannah Post-Term контролирует большинство результатов, полученных в исследовании Middleton et al. (2018) метаанализ, описанный выше.

                            В период с 1985 по 1990 год группа исследователей включила 3407 беременных женщин из шести различных больниц Канады в исследование Hannah Post-Term.

                            Участницы были включены, если у них был живой, единственный плод, и были исключены, если у них уже было раскрытие 3 или более сантиметров, у них было предыдущее кесарево сечение, разрыв плодных оболочек перед родами или у них были медицинские причины для индукции. В отличие от исследований INDEX и SWEPIS, которые индуцировали всех, кто не рожал до 42 недель и от 0 до 1 дней, в исследовании Hannah Post-Term за женщинами, назначенными на выжидательную тактику, наблюдали в течение 44 недель. Исследование проводилось в шести канадских больницах в период между 19 и 19 годами.85 и 1990.

                            Примерно через 41 неделю участницы были случайным образом распределены либо для индукции родов, либо для наблюдения за плодом (выжидательная тактика).

                            В группе индукции:

                            • Роды индуцировались в течение четырех дней после включения в исследование (обычно около 4 дней после 41 недели).
                            • Если шейка матки не созрела (раскрыта <3 см и сглажена <50%) и если частота сердечных сокращений плода была нормальной, участникам давали гель простагландина Е2 для созревания шейки матки.
                            • Максимум 3 дозы геля вводили каждые 6 часов. Если это не вызывало родов или если гель не использовался, участникам вводили внутривенно окситоцин, отходили воды или и то, и другое. Они не могли получать окситоцин, по крайней мере, через 12 часов после последней дозы геля простагландина.

                            В группе наблюдения (выжидательная тактика):

                            • Участников обучали ежедневному подсчету ударов и проводили нестрессовые тесты 3 раза в неделю.
                            • Уровень околоплодных вод проверяли ультразвуком 2-3 раза в неделю.
                            • Роды индуцировались, если нестрессовый тест был нереактивным или показывал замедление, если было мало амниотической жидкости (глубина кармана <3 см), если развились осложнения или если у матери не было самостоятельных родов к 44 неделе.
                            • Если врачи решали, что ребенок должен появиться на свет, матерям не проводили созревание шейки матки — вместо этого им либо отбивали воды и/или вводили внутривенно окситоцин, либо делали кесарево сечение без родов.

                            Что исследователи обнаружили в исследовании Hannah Post-Term?

                            В группе индукции 66% женщин были стимулированы, а 34% начали роды самостоятельно до индукции. В контрольной группе 33% были стимулированы, а 67% начали роды самостоятельно.

                            Было два мертворождения в группе ожидания родов и ни одного в группе индукции, но эта разница не была статистически значимой. Это означает, что мы не можем быть уверены, произошло ли это случайно или это была настоящая разница между группами.

                            Данные о частоте кесарева сечения различаются в зависимости от того, какой набор цифр вы сравниваете.

                            Вы можете просмотреть результаты для двух первоначальных групп — людей, случайно назначенных для индукции, и тех, кто был назначен для наблюдения за плодом, — или вы можете посмотреть, что на самом деле произошло с людьми в двух группах. Другими словами, что случилось с людьми, у которых действительно были вызваны или действительно начались спонтанные роды?

                            Что произошло в исходных случайно выбранных группах?

                            Если вы посмотрите на то, что произошло в двух исходных группах (случайное распределение в группы плановой индукции и выжидательной тактики), общая частота кесарева сечения была ниже в группе плановой индукции (21,2% против 24,5%), даже после учета был ли это первый ребенок матери, ее возраст и раскрытие шейки матки на момент включения в исследование.

                            Также была более низкая частота кесарева сечения по поводу дистресса плода в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики (5,7% против 8,3%).

                            Но что случилось с людьми, которые были на самом деле вызваны или действительно начали роды сами по себе?

                            Если вместо того, чтобы рассматривать результаты в соответствии с тем, как участники были распределены — в группы плановой индукции и/или выжидательной тактики, — вы посмотрите, что на самом деле произошло с людьми, которые были индуцированы или у которых действительно начались спонтанные роды, это что вы увидите (Ханна и др., 1996):

                            Итак, мы видим здесь две очень интересные вещи: у женщин, у которых начались спонтанные роды, независимо от того, к какой группе они изначально были отнесены, частота кесарева сечения составила всего 25,7%. Но если у людей в группе выжидательного ведения была индукция, их частота кесарева сечения была намного выше, чем во всех других группах — 42%!

                            Та же картина наблюдается и у опытных матерей (людей, рожавших раньше):

                            Так что же означают эти цифры?

                            Важные детали исследования Hannah Post-Term скрыты, когда вы смотрите только на результаты в соответствии со случайным групповым распределением. Сообщаемые основные выводы заключались в том, что политика наблюдения за плодом и выжидательной тактики увеличивает частоту кесарева сечения.

                            Но более пристальный взгляд на результаты показывает, что только у женщин, которые были выжидательно выжидательно, но затем была проведена индукция на более поздних сроках беременности, была действительно высокая частота кесарева сечения. У женщин, у которых была выжидательная тактика и у которых начались спонтанные роды, НЕ было более высоких показателей кесарева сечения.

                            Одно из возможных объяснений высокой частоты кесарева сечения, наблюдаемой у людей, которые были назначены на выжидательную тактику, а затем в конечном итоге получили индукцию, заключается в том, что люди в этой группе, возможно, с самого начала подвергались более высокому риску кесарева сечения, поскольку возникло медицинское осложнение. могло привести к индукции. Люди, которые были назначены для выжидательной тактики и у которых никогда не развились осложнения, требующие индукции, были людьми с более низким риском, теми, у которых меньше шансов родить с помощью кесарева сечения.

                            Другим фактором, который мог способствовать высокой частоте кесарева сечения в этой группе, является проблема, которую мы обсуждали ранее, а именно то, что врачи могли быстрее вызвать кесарево сечение, помогая женщинам с медицинской индукцией, у которых была более длительная беременность.

                            Таким образом, если кто-то рассматривает выжидательную тактику после 41 недели, одно из преимуществ заключается в том, что если они начнут роды самостоятельно, у них будет относительно низкий риск кесарева сечения. Но один из рисков заключается в том, что более длительные беременности означают больше возможностей для выявления потенциальных осложнений, и если индукция становится необходимой, риск кесарева сечения с этой индукцией почти удваивается, с 25,7% до 42%.

                            Политика плановой индукции до 42 недель все еще остается спорной Райдаль и др., 2019а). Этот обзор вышел слишком рано, чтобы включить испытания SWEPIS и INDEX.

                            В отличие от Middleton et al. (2018) Кокрановский обзор, авторы этого обзора применяли более строгие критерии к исследованиям, которые они включали. Они ограничили исследования только теми исследованиями, которые были опубликованы за последние 20 лет, с участием участников с низким уровнем риска и сравнивали обычную индукцию в 41 неделю и от 0 до 6 дней с обычной индукцией в 42 недели и от 0 до 6 дней. В общей сложности они включали три обсервационных исследования, два рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) и два «квазиэкспериментальных» исследования (что означает, что они сравнивают группы способом, который не является действительно случайным).

                            Если объединить два РКИ с двумя квазиэкспериментальными исследованиями, то в группе индукции через 41 неделю был зарегистрирован один случай перинатальной смерти, а в группе индукции через 42 недели — шесть смертей (уровень перинатальной смертности 0,4 против 2,4 на 1000). Вывод не был статистически значимым. Эти же исследования не показали различий в частоте кесарева сечения между группами; тем не менее, авторы сообщили, что в одном обсервационном исследовании было обнаружено увеличение частоты кесарева сечения в 41-недельной группе индукции.

                            Еще неизвестно, приведут ли результаты испытаний INDEX и SWEPIS к изменениям в национальной политике Нидерландов и Швеции, чтобы рекомендовать рутинную индукцию через 41 неделю вместо 42 недель.

                            Еще в 2011 году Дания изменила свою национальную политику с рекомендации индукции в 42 недели, 0 дней на 41 неделю, 3-5 дней. В недавно опубликованном исследовании сравнивались исходы родов до изменения политики (2000–2010 гг.) и после изменения политики (2012–2016 гг.) (Rydahl et al. 2019b). В исследовании были рассмотрены все роды в Дании между 41 неделей, 3 днями и 45 неделями, 0 днями беременности. В набор данных было включено более 150 000 рождений.

                            Они не обнаружили никакой разницы в мертворождении, перинатальной смертности или низких баллах по шкале Апгар по сравнению с периодом до и после изменения политики. Перинатальная смертность снижалась уже до изменения политики в 2011 г. и продолжила тенденцию к снижению без дополнительного воздействия изменения политики 2011 г. Также не было влияния на частоту кесарева сечения или использование щипцов/вакуума.

                            Однако после изменения политики в 2011 г. они действительно наблюдали значительное увеличение случаев стимуляции родов и разрывов матки. В течение 2011 года частота индуцированных родов на сроке 41 неделя и 3 дня подскочила с 41% до 65%, а частота разрывов матки увеличилась с 2,6 до 4,2 на 1000. Большинство разрывов матки (73%) произошло у матерей, перенесших кесарево сечение в анамнезе. К сожалению, из этого исследования мы не можем сказать, происходят ли разрывы матки у женщин с индуцированным кесаревым сечением в анамнезе — только то, что частота разрывов матки подскочила после изменения политики, и что большинство из них произошло среди матерей с предыдущим кесаревым сечением. кесарево.

                            Исследователи выразили обеспокоенность по поводу увеличения вреда без доказательств пользы от политики раннего индукции. Почему вмешательство не смогло снизить перинатальную смертность в Дании? Возможно, в Дании этот показатель уже был низким (и имел тенденцию к снижению), поэтому было мало возможностей предотвратить дополнительные смерти. Также может быть, что ожидание до 41 недели, 3 дня для индукции было слишком поздно, чтобы что-то изменить. Исследования SWEPIS и INDEX показали, что даже несколько дней после 41 недели беременности существенно меняют исходы родов.

                            Индукция в 41 неделю по сравнению с ожиданием родов

                            Как насчет людей, которые планируют VBAC?

                            Многим женщинам, которые планируют вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC), говорят, что они должны начать роды на 39, 40 или 41 неделе, иначе им потребуется повторное кесарево сечение или индукция.

                            Исследования показали, что только около 10% людей, достигших срока, рожают спонтанно к 39 неделе (Smith, 2001; Jukic et al., 2013). Таким образом, если больница или врач требуют повторить кесарево сечение для женщин, у которых не начались роды к 39 годам.недель, это означает, что 90% людей, планирующих VBAC с этой больницей или врачом, будут дисквалифицированы из-за спонтанного VBAC. Кроме того, некоторые больницы и поставщики медицинских услуг не будут проводить индукцию с помощью VBAC, а это означает, что у некоторых людей, которые уложатся в требуемый срок, будет только один вариант — повторить кесарево сечение.

                            На самом деле нет доказательств, поддерживающих жесткие правила «должны родить к 39 неделям» или «родить к 40 неделям» для людей, планирующих VBAC.

                            В 2015 году исследователи обследовали 12 676 человек, которым была проведена выборочная индукция в возрасте 39 лет.недель для VBAC или имели выжидательную тактику для VBAC (Palatnik & Grobman, 2015).

                            Плановая индукция в 39 недель была связана с более высокой вероятностью VBAC по сравнению с выжидательной тактикой (73,8% по сравнению с 60-62%), но также была более высокая частота разрыва матки в группе плановой индукции (1,4% по сравнению с 0,4-62%). 0,6%).

                            У женщин, которые отказались от стимуляции, риск разрыва матки был довольно стабильным на сроке от 39 недель (0,5% частоты разрывов матки), до 40 недель (0,6%), до 41 недели (0,4%).

                            Первый крупный метаанализ, посвященный изучению связи между неделями беременности и вероятностью ВБАК, был опубликован в 2019 г. (Wu et al. 2019). Он включал 94 обсервационных исследования с участием почти 240 000 человек, пытавшихся родить по поводу VBAC. Интересно, что они обнаружили, что неделя гестации при рождении не была связана с наличием VBAC — независимо от того, рожала ли женщина в 37 недель, 39 недель или 41 неделю — это не имело значения, был ли у кого-то VBAC или кесарево сечение после родов. кесарево.

                            Есть ли какие-то преимущества в просрочке срока родов?

                            Одно из основных преимуществ того, что вы откладываете срок родов и ожидаете спонтанных родов, — это гормональное преимущество спонтанных родов. В своей книге «Гормональная физиология деторождения» (бесплатный полный текст доступен здесь: http://bit.ly/14NyRHE) д-р Сара Бакли провела обзор исследований гормональных преимуществ самопроизвольных родов.

                            На основании имеющихся данных д-р Бакли пришел к выводу, что:

                            «В целом последовательные и согласованные данные, полученные на основе понимания физиологии и исследований на людях и животных, показывают, что врожденная гормональная физиология матерей и младенцев — при поддержке, поддержке и защите — имеет значительные преимущества как для деторождения, так и, вероятно, для будущее, оптимизируя роды и роды, переходы новорожденных, грудное вскармливание, материнскую адаптацию и привязанность матери к младенцу» (Краткий обзор, стр. 9)

                            Еще одно преимущество того, что срок родов истекает и возникают спонтанные роды, заключается в том, что вы можете избежать потенциальные риски медицинской индукции, которые могут включать неудачную индукцию (возможно, ведущую к кесареву сечению), тахисистолию матки (слишком короткие сокращения матки, которые могут уменьшить приток крови к ребенку) и неблагоприятные последствия других вмешательств, которые часто возникают при индукции, такой как эпидуральная анестезия и непрерывное наблюдение за плодом (Руководство NICE, 2008).

                            Хотя анекдотично было сказано, что доношенным и переношенным детям легче дается грудное вскармливание, мы не смогли найти никаких исследований по этому вопросу.

                            У детей могут быть когнитивные преимущества, если беременность продолжается до 40–41 недели (Murray et al. 2017). Исследование шотландских школьников показало, что потребность в специальном обучении была самой высокой среди детей, рожденных до 37 недель (недоношенные дети), а затем наблюдалось постоянное снижение потребности в специальном обучении до нижней точки в 41 неделю, после чего риск быстро снова вырос (MacKay et al. 2010).

                            Безопасно ли ждать, пока роды начнутся сами по себе, если они предпочитают именно это? Как долго безопасно ждать?

                            Когда предполагаемые сроки родов подошли к концу, им и их лечащему врачу целесообразно обсудить преимущества и риски плановой индукции и выжидательной тактики.

                            В большинстве научных статей и руководств говорится, что, поскольку оба варианта имеют преимущества и риски, ценности, цели и предпочтения беременной женщины должны играть роль в процессе принятия решения.

                            Будущим семьям важно знать о растущем количестве данных исследований, свидетельствующих о худших исходах для здоровья у тех, кто ждет родов после 41 недели беременности вместо стимуляции на 41 неделе, особенно среди первородящих матерей и женщин с дополнительным риском факторы мертворождения.

                            В конечном счете, после получения точной, основанной на фактических данных информации и рекомендаций от своего лечащего врача беременные женщины имеют право решить, предпочитают ли они стимулировать роды или дождаться спонтанных родов при соответствующем мониторинге плода.

                            Как люди и лица, осуществляющие уход за ними, должны говорить о риске мертворождения?

                            Медицинским работникам и будущим родителям может быть трудно обсуждать риск мертворождения. Исследования в области принятия решений в области здравоохранения показывают, что одним из лучших способов определения риска мертворождения является использование следующих методов (Perneger & Agoritsas, 2011; Fagerlin et al., 2011).

                            1. Текущие риски в фактических или «абсолютных» цифрах (в отличие от относительного риска)
                            2. Расскажите как о потенциальных прибылях, так и о потерях
                            3. Если возможно, предложите визуальное оформление
                            4. Сосредоточьтесь на абсолютной разнице между двумя рисками

                            Итак, в реальной жизненной ситуации это может выглядеть так:

                            «На 41 неделе из 10 000 беременных около 17 будут мертворожденными. Это означает, что у 9 983 детей не будет мертворождений.

                            Для сравнения, в 42 недели из 10 000 беременных примерно у 32 будет мертворождение. Это означает 9У 968 не будет мертворождения. Вот картинка, которая поможет вам понять, что это значит.

                            Таким образом, дополнительные 15 человек из 10 000 могут избежать мертворождения, если их индуцируют на сроке 41 неделя. Для остальных 9985 женщин это не будет иметь никакого значения».

                            Затем, используя наглядное пособие, которое мы приводим ниже, обведите/выделите дополнительные 15, чтобы показать разницу.

                            Пожалуйста, ознакомьтесь с нашим раздаточным материалом Говоря о сроках родов для поставщиков медицинских услуг , чтобы получить советы о том, как медицинские работники могут обсудить риск мертворождения.

                              Ст. 40 GDPR – Кодексы поведения

                              Перейти к содержимому

                              1. Государства-члены, надзорные органы, Совет и Комиссия должны поощрять составление кодексов поведения, призванных способствовать надлежащему применению настоящего Регламента, принимая во внимание специфические особенности различных секторов обработки и особые потребности микро-, малых и средних предприятий.
                              2. Ассоциации и другие органы, представляющие категории контролеров или обработчиков, могут разрабатывать кодексы поведения или изменять или расширять такие кодексы с целью уточнения применения настоящего Регламента, например, в отношении:
                                1. честная и прозрачная обработка;
                                2. законные интересы, преследуемые контролерами в определенных контекстах;
                                3. сбор персональных данных;
                                4. псевдонимизация персональных данных;
                                5. информация, предоставляемая общественности и субъектам данных;
                                6. осуществление прав субъектов данных;
                                7. информация, предоставляемая детям, и защита детей, а также способ получения согласия носителей родительской ответственности за детей;
                                8. меры и процедуры, указанные в статьях 24 и 25, и меры по обеспечению безопасности обработки, указанные в статье 32;
                                9. уведомление надзорных органов о нарушениях персональных данных и сообщение о таких нарушениях персональных данных субъектам данных;
                                10. передача персональных данных третьим странам или международным организациям; или
                                11. внесудебное разбирательство и другие процедуры разрешения споров для разрешения споров между контролерами и субъектами данных в отношении обработки без ущерба для прав субъектов данных в соответствии со статьями 77 и 79.
                              3. 1 В дополнение к соблюдению контролерами или обработчиками, подпадающими под действие настоящего Регламента, кодексы поведения, утвержденные в соответствии с пунктом 5 настоящей статьи и имеющие общую силу в соответствии с пунктом 9 настоящей статьи, могут также соблюдаться контролерами или обработчиками, которые не подпадает под действие настоящего Регламента в соответствии со статьей 3, чтобы обеспечить надлежащие гарантии в рамках передачи персональных данных в третьи страны или международные организации в соответствии с условиями, указанными в пункте (е) статьи 46(2). 2 Такие контролеры или обработчики должны брать на себя обязательные и подлежащие исполнению обязательства посредством договорных или других юридически обязывающих документов по применению соответствующих мер безопасности, в том числе в отношении прав субъектов данных.
                              4. Кодекс поведения, указанный в пункте 2 настоящей статьи, должен содержать механизмы, позволяющие органу, указанному в статье 41(1), проводить обязательный мониторинг соблюдения его положений контролерами или обработчиками, которые обязуются его применять, без ущерба для задач и полномочий надзорных органов, компетентных в соответствии со статьей 55 или 56.
                              5. 1 Ассоциации и другие органы, упомянутые в пункте 2 настоящей статьи, которые намереваются подготовить кодекс поведения или изменить или расширить существующий кодекс, должны представить проект кодекса, поправку или расширение в надзорный орган, компетентный в соответствии с Статья 55. 2 Надзорный орган должен дать заключение о том, соответствует ли проект кодекса, поправка или расширение настоящему Регламенту, и утвердить этот проект кодекса, поправки или расширения, если он считает, что он обеспечивает достаточные надлежащие гарантии.
                              6. Если проект кодекса, поправка или расширение утверждены в соответствии с параграфом 5, и если соответствующий кодекс поведения не относится к деятельности по обработке в нескольких государствах-членах, надзорный орган должен зарегистрировать и опубликовать кодекс.
                              7. Если проект кодекса поведения относится к деятельности по обработке данных в нескольких государствах-членах, надзорный орган, компетентный в соответствии со статьей 55, должен перед утверждением проекта кодекса, поправки или расширения представить его в порядке, указанном в статье 63, в Совет, который дает заключение о том, соответствует ли проект кодекса, поправка или расширение настоящему Регламенту или, в случае, указанном в пункте 3 настоящей статьи, обеспечивает соответствующие гарантии.
                              8. Если мнение, упомянутое в пункте 7, подтверждает, что проект кодекса, поправка или расширение соответствуют настоящему Регламенту, или, в случае, указанном в пункте 3, обеспечивает надлежащие гарантии, Совет представляет свое мнение в Комиссию.
                              9. 1 Комиссия может посредством исполнительных актов принять решение о том, что утвержденный кодекс поведения, поправка или расширение, представленные ей в соответствии с пунктом 8 настоящей статьи, имеют общую юридическую силу в Союзе. 2 Эти исполнительные акты должны быть приняты в соответствии с процедурой рассмотрения, изложенной в Статье 93(2).
                              10. Комиссия должна обеспечить надлежащее обнародование утвержденных кодов, которые были признаны имеющими общую силу в соответствии с параграфом 9.
                              11. Совет должен собрать все утвержденные кодексы поведения, поправки и дополнения в реестр и сделать их общедоступными с помощью соответствующих средств.

                              (98) Подготовка кодексов поведения организациями и ассоциациями (99) Консультации с заинтересованными сторонами и субъектами данных при разработке кодексов поведения

                              ←Арт. 39 GDPR

                              Ст. 41 GDPR→

                              GDPR Содержание

                              Сообщить об ошибке

                              Угольная линия 40 | 41 | Х41

                              между Банги и центром города Норидж
                              до каждые 30 минут  с понедельника по субботу в дневное время
                              и чаще в часы пик

                              между Поринглендом и центром города
                              до каждые 15 минут      с понедельника по субботу в дневное время

                              Загрузите расписание и руководство по маршруту угольной линии здесь

                              Путешествуете ли вы время от времени, пару раз в неделю или каждый день, у нас есть билет, который подходит именно вам. Все билеты, показанные ниже, можно купить у водителя бесконтактно или за наличные, но, пожалуйста, имейте при себе деньги, так как это поможет нам оставаться вовремя.

                              Дневные билеты на неограниченное количество поездок.

                              ..

                              Купить через приложение или в автобусе

                              Взрослый Подростки (5-19 лет) Группа High5*
                              Норвич Зона £ 5,30 £ 4 £ 10
                              Внутренняя зона Нориджа £ 4 £ 3 £ 7

                              Нажмите здесь, чтобы посмотреть наши карты зон   , чтобы узнать, как далеко вы можете добраться по вашему билету.

                              Мы продаем большой выбор экономичных билетов на несколько дней или поездок, что дает вам возможность купить правильный билет в соответствии с тем, когда, где и как часто вы путешествуете. Вы всегда найдете лучший выбор вариантов исключительно на нашем  БЕСПЛАТНОЕ приложение First Bus App  и некоторые из них также можно купить в автобусе с помощью бесконтактной оплаты или даже наличными… точный тариф лучше!

                              Билет на 5 дней  — разрешает неограниченное количество поездок в течение 5 дней подряд —  купить в приложении или в автобусе
                              Билет на неделю  — позволяет неограниченное количество поездок в течение 7 дней подряд —  купить в приложении или в автобусе
                              Flexi-5 — неограниченное количество поездок в течение любых 5 дней в течение 14 —  купить в приложении
                              Билет на 10 поездок  – действителен для любых 10 поездок в один конец в течение 28 дней – при покупке в приложении
                              Месячный билет  – неограниченное количество поездок в течение всего месяца – при покупке в приложении

                              Вы найдете все цены на эти билеты на нашей странице билетов и проездных или воспользуйтесь нашим онлайн-поиском билетов и тарифов .

                              А если вам меньше 20 лет и вы учитесь на дневном отделении, мы предлагаем ряд билетов со скидкой Student Saver . Они идеально подходят, чтобы добраться до школы, колледжа или шестого класса и обратно, и дают вам БЕСПЛАТНО  неограниченное количество поездок по вечерам, в выходные и в некоторые праздники!

                              Наши автобусы Charcoal Line доставят вас прямо в центр города — они отлично подходят для того, чтобы добраться на работу, в колледж или на дневной поход по магазинам.

                              Вы можете входить и выходить в любом из следующих мест:

                              Bracondale
                              Surrey Street
                              St Stephens Street

                              Если вы совершаете пересадку в городе, то вы можете сесть на нашу зеленую, розовую, фиолетовую, бирюзовую или желтую ветку Network Norwich Line от St Stephens Street — всего в нескольких шагах от остановки Charcoal Line.

                              Или, если вы едете по синей, оранжевой или красной ветке, вы можете пройти небольшое расстояние до Red Lion Street/Theatre Street.

                              Если вы пересаживаетесь на наши автобусы Coastlink X1 и X11 , X2|X21|X22 или excel A|B|C|D или с них с автобусной станции Norwich, то это еще один простой способ пересадки с нашей остановки St. Стефенс стрит.

                              Планировщик путешествий

                              Спланируйте свое путешествие из точки А в точку Б!

                              Сетевые карты

                              Спланируйте свое путешествие по Норфолку и Саффолку

                              Потерянное имущество

                              Если вы что-то забыли в одном из наших автобусов, узнайте, что делать.

                              Стоимость билетов

                              Наслаждайтесь дешевыми и беззаботными поездками по Норфолку и Саффолку с любым видом билетов, который подойдет именно вам.

                              Работа в первых восточных округах

                              присоединяйся к команде. ..

                              Временные автобусные остановки — Норидж — Реконструкция улицы Сент-Стивенс 2022

                              В ходе работ по перепланировке улицы Сент-Стивенс-стрит, проводимых в рамках программы «Преобразование городов» и начиная с субботы, 8 января, все автобусные остановки на улице Сент-Стивенс-стрит не будут использоваться.

                              Довольны ли вы своим веб-сайтом?

                              Не могли бы вы на минутку рассказать нам, как у нас дела?

                              Пожалуйста, выберите причину посещения нашего сайта: — Выберите —Планирование поездкиЦены на билетыКупить билетыРасписанияКогда прибудет мой следующий автобусИнформация о студенческих поездкахИнформация о мобильном приложенииИнформация о местных событияхПроблема с сервисом First BusПотерянное имуществоОбновления услугСвязаться с First BusБесконтактные платежиПредложенияЗаявка на участие в конкурсеОбщая информацияЧто-то еще

                              Насколько вы удовлетворены посещением нашего веб-сайта сегодня?
                              Пожалуйста, выберите оценку, где 10 означает «очень доволен»

                              1

                              2

                              3

                              4

                              5

                              6

                              7

                              8

                              10 3

                              9

                              3 Насколько вероятно, что вы порекомендуете сайт First Bus друзьям и родственникам?


                              Пожалуйста, выберите оценку, где 10 означает «определенно рекомендую»

                              Хотя мы не можем ответить вам лично, мы воспользуемся вашим отзывом, чтобы улучшить обслуживание веб-сайта для вас. Пожалуйста, не указывайте личные данные, если вам нужен ответ, пожалуйста, используйте нашу контактную форму. Если вы хотите оставить отзыв, не связанный с веб-сайтом, посетите наш опрос Tell First Bus.

                              Большое спасибо. Ваш отзыв приветствуется.

                              Зрение взрослых: от 41 до 60 лет

                              В возрасте от 40 до 40 лет у многих взрослых могут начаться проблемы с четкостью зрения на близком расстоянии, особенно при чтении и работе на компьютере. Это одна из наиболее распространенных проблем, возникающих у взрослых в возрасте от 41 до 60 лет. Это нормальное изменение способности глаз к фокусировке, называемое пресбиопией, со временем будет прогрессировать.

                              Поначалу вам может понадобиться держать материалы для чтения подальше, чтобы хорошо их видеть. Или вам может понадобиться снять очки, чтобы лучше видеть вблизи. Печать в газете или в меню ресторана может выглядеть размытой, особенно при тусклом освещении.

                              Если вы уже носите очки или контактные линзы, отпускаемые по рецепту, чтобы четко видеть вдаль, эти изменения в вашем зрении вблизи можно исправить, перейдя на бифокальные очки или мультифокальные контактные линзы. К счастью, у людей с пресбиопией теперь есть много возможностей улучшить свое зрение.

                              В течение этих лет планируйте всестороннее обследование глаз у врача-офтальмолога не реже одного раза в два года, чтобы проверить наличие проблем с глазами и зрением. Не полагайтесь на проверку зрения с ограниченным водительским удостоверением или другие недостаточные проверки зрения, чтобы определить, есть ли у вас проблемы с глазами или зрением.

                              Взрослые старше 40 лет, имеющие следующие проблемы со здоровьем или работой, могут подвергаться особому риску развития проблем с глазами и зрением:

                              • Хронические системные заболевания, такие как диабет или высокое кровяное давление.
                              • Семейный анамнез глаукомы или дегенерации желтого пятна.
                              • Работа, требующая значительных зрительных усилий, или работа, связанная с опасностью для глаз.
                              • Заболевания, связанные с высоким уровнем холестерина, щитовидной железой, тревогой или депрессией и артритом, от которых вы принимаете лекарства. Многие лекарства, даже антигистаминные препараты, имеют побочные эффекты для зрения.

                              Понимание возрастных изменений зрения

                              Точно так же, как ваше тело, ваши глаза и зрение меняются со временем. Хотя не все будут испытывать одни и те же симптомы, следующие общие возрастные изменения зрения:

                              • Потребность в большем количестве света. С возрастом вам нужно больше света, чтобы видеть так же хорошо, как раньше. Более яркий свет в рабочей зоне или рядом с креслом для чтения поможет облегчить чтение и другие задачи, связанные с крупным планом.
                              • Трудности при чтении и работе вблизи. Печатные материалы могут стать менее четкими, отчасти из-за того, что хрусталик вашего глаза со временем становится менее гибким. Из-за этого вашим глазам труднее сфокусироваться на близких объектах, чем когда вы были моложе.
                              • Проблемы с бликом. Во время вождения вы можете заметить дополнительные блики от фар ночью или солнечные лучи, отражающиеся от ветровых стекол или тротуара днем. Изменения в линзах ваших глаз приводят к тому, что свет, попадающий в глаз, рассеивается, а не фокусируется точно на сетчатке. Это создает больше бликов.
                              • Изменения восприятия цвета. Обычно прозрачная линза внутри глаза может начать обесцвечиваться. Это затрудняет восприятие и различение определенных цветовых оттенков.
                              • Уменьшение слезопродукции. С возрастом слезные железы в ваших глазах производят меньше слез. Особенно это касается женщин, у которых происходят гормональные изменения. В результате ваши глаза могут чувствовать сухость и раздражение. Достаточное количество слез необходимо для поддержания здоровья глаз и ясного зрения.

                              Возникновение проблем со зрением вблизи после 40 лет

                              Если вы никогда не нуждались в очках или контактных линзах для коррекции зрения вдаль, то проблемы со зрением вблизи после 40 лет могут вызывать беспокойство и разочарование. Вам может показаться, что вы внезапно потеряли способность читать газету или видеть номера мобильных телефонов.

                              Эти изменения в вашей способности к концентрации происходят постепенно с детства. Теперь вашим глазам не хватает силы фокусировки, чтобы четко видеть при чтении и других задачах, связанных с близким зрением.

                              Потеря способности фокусировать зрение вблизи, называемая пресбиопией, происходит из-за того, что хрусталик внутри глаза становится менее гибким. Эта гибкость позволяет глазу переключать фокус с объектов, которые находятся далеко, на объекты, которые находятся близко. У людей с пресбиопией есть несколько способов восстановить ясное зрение вблизи. К ним относятся:

                              • Очки, включая очки для чтения, бифокальные очки и прогрессивные линзы.
                              • Контактные линзы, включая монофокальные и мультифокальные линзы.
                              • Лазерная хирургия и другие процедуры рефракционной хирургии.

                              По мере старения пресбиопия прогрессирует. Вы можете заметить, что вам нужно менять рецепты на очки или контактные линзы чаще, чем раньше. Примерно к 60 годам эти изменения в зрении вблизи должны прекратиться, а изменения рецепта должны происходить реже.

                              Пресбиопию нельзя предотвратить или вылечить, но большинство людей должны иметь возможность восстановить четкое, комфортное зрение вблизи для всех потребностей своего образа жизни.

                              Предупреждающие признаки проблем со здоровьем глаз

                              Это также время в жизни, когда увеличивается риск развития ряда проблем с глазами и зрением. Следующие симптомы могут быть ранними признаками серьезной проблемы со здоровьем глаз:

                              • Колебания зрения. Частые изменения четкости зрения могут быть признаком диабета или гипертонии (высокого кровяного давления). Эти хронические заболевания могут повредить крошечные кровеносные сосуды сетчатки, светочувствительного слоя в задней части глаза. Эта потеря зрения иногда может быть постоянной.
                              • Видение плавающих объектов и вспышек. Иногда в глазах могут появляться пятна или мушки. В большинстве случаев это теневые изображения частиц, плавающих в жидкости, заполняющей внутреннюю часть глаза. Хотя они могут быть неприятными, пятна и мушки обычно не вредят зрению. Они являются естественной частью процесса старения глаз. Но если вы вдруг видите больше мушек, чем обычно, вместе с яркими мигающими огнями, немедленно обратитесь к врачу-офтальмологу. Это может быть признаком того, что у вас есть разрыв сетчатки, и она может отслоиться. Это следует лечить немедленно, чтобы предотвратить серьезную потерю зрения.
                              • Потеря бокового зрения. Потеря периферического или бокового зрения может быть признаком глаукомы. Глаукома возникает, когда зрительный нерв повреждается и больше не передает все зрительные образы в мозг. Он часто не имеет никаких симптомов, пока не началось повреждение вашего зрения.
                              • Видение искаженных изображений. Прямые линии, которые кажутся искаженными или волнистыми, или пустая область в центре вашего зрения могут быть признаками возрастной дегенерации желтого пятна (AMD). Заболевание поражает макулу, часть сетчатки, отвечающую за центральное зрение.

                                No related posts.

              Добавить комментарий

              Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *